# 1단계 — 단서 인식. 간호사의 즉각적인 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

1단계 — 단서 인식. 간호사의 즉각적인 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요.

0800, 72세 대상자가 배우자에 의해 응급실로 이송되었습니다. 배우자는 대상자가 아침 식사 중 0715에 정상적으로 말하고 있었는데 갑자기 말을 할 수 없게 되었다고 보고합니다. 대상자는 간단한 요청은 이해하지만 짧고 힘든 구절로 대답합니다. 병력에는 고혈압, 고지혈증, 30세부터 전조가 있는 편두통, 그리고 2014년 낙상 후 단 한 번의 발작이 포함됩니다. 대상자는 항경련제나 항응고제를 복용하지 않습니다. 배우자는 떨림을 보지 못했고, 대상자는 오늘 두통이나 시각 변화를 보고하지 않습니다. 눈은 왼쪽으로 편향되어 있고, 우측 하안면 처짐이 있으며, 팔을 들어 올리면 우측 팔이 침대로 처집니다. 대상자는 우측 귀에 보청기를 착용하고 있으며, 작년에 손목 터널 증후군으로 진단받은 수개월간의 야간 우측 손 저림이 있습니다. 활력 징후: 혈압 178/96 mm Hg (0805 반복 측정 시 변화 없음, 가정 혈압 측정치와 유사), 심박수 88회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.8 C, 실내 공기에서 SpO2 96%. 현장 검사 혈당 118 mg/dL.

## 해설

도착 45분 전 마지막 정상 확인 시간, 표현성 실어증, 좌측 시선 편향, 이마를 침범하지 않는 우측 하안면 처짐, 우측 팔 처짐은 재관류 치료 가능 시간 내에 갑작스러운 좌반구 기능 장애를 형성합니다. 편두통 및 과거 발작 병력은 유사 질환에 대한 의문을 제기하지만, 현재 에피소드에는 전조, 두통 또는 목격된 발작이 없으며, 혈당 118 mg/dL은 저혈당을 배제하고, 혈압 178/96 mm Hg는 안정적이며, 대상자의 가정 혈압 측정치와 유사하고, 혈전용해술 제한치인 185/110 mm Hg 미만이므로 치료보다는 모니터링하며, 우측 보청기와 손목 터널 증후군으로 인한 저림은 새로운 기능 장애를 설명하지 않는 만성적인 우측 소견입니다.

## 심화 해설

빠른 답변
0715에 정상적으로 말함, 짧고 힘든 구절, 좌측 시선 편향, 우측 하안면 처짐, 우측 팔 처짐.

이것이 정답인 이유
이러한 소견들은 한쪽 뇌반구(언어 및 우측 얼굴과 팔, 병변을 향하는 눈)에 국소화되는 갑작스러운 국소적 결손과 알려진 발병 시간을 확립합니다. 0715에 마지막으로 정상이었고 0800에 도착했다는 것은 대상자가 혈전용해술 가능 시간 내에 있다는 것을 의미하므로, 간호사는 즉시 뇌졸중 경로를 활성화해야 합니다. 이마를 침범하지 않는 하안면 처짐은 말초 안면 신경 마비보다는 중추 병변을 시사합니다.

쉬운 비유 또는 심상
시계는 0715에 시작되었고 손상 지도는 뇌의 한쪽을 가리킵니다. 즉, 명확한 시작 시간과 한쪽 지도(편측성)는 뇌졸중 팀이 지금 출동해야 한다는 것을 의미합니다.

기억 고리
"시간 + 편측성 = 지금 뇌졸중 팀"; 유사 질환은 병력뿐만 아니라 양성 소견(전조, 발작, 저혈당)이 필요합니다.

NCLEX 의사결정 규칙
알려진 마지막 정상 확인 시간이 있는 갑작스러운 편측성 결손은 다른 것으로 증명될 때까지 뇌졸중으로 간주하여 치료합니다. 유사 질환 병력만으로는 활성화를 지연시키지 않습니다.

다른 선택지가 오답인 이유
전조가 있는 편두통은 진정한 유사 질환이지만, 이 에피소드에는 전조나 두통이 없으므로 병력이 결손을 설명하지 않습니다. 과거 발작은 토드 마비의 가능성을 제기하지만, 발작이 목격되지 않았고 대상자는 수년 동안 발작이 없었습니다. 우측 보청기와 수개월간의 야간 우측 손 저림은 약화와 같은 쪽에 있기 때문에 유혹적이지만, 둘 다 만성적이며 문서화된 설명이 있고 실어증, 시선 편향 또는 팔 처짐을 유발하지 않습니다. 혈압 178/96 mm Hg는 높아 보이지만, 반복 측정 시 안정적이며 가정 혈압 측정치와 유사하고 혈전용해술 제한치인 185/110 mm Hg 미만이므로 즉각적인 혈압 강하보다는 모니터링을 통해 허용성 고혈압을 유지합니다. 혈당 118 mg/dL은 이미 저혈당을 배제했으며 조치가 필요하지 않습니다.

참고문헌
1AHA/ASA 2019 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke마지막 정상 확인 시간, 뇌졸중 유사 질환, 혈전용해술 전 혈압 역치, 신속한 평가
2CDC: Signs and Symptoms of Stroke뇌졸중 경고 징후로서의 갑작스러운 편측성 얼굴, 팔, 언어 결손

## 임상 시나리오

사례 업데이트
응급실 도착 — 대상자는 아침 식사 중 시작된 갑작스러운 언어 및 운동 기능 장애를 보입니다.

## 핵심 개념

- **Last known well** — 대상자가 신경학적 기저 상태로 관찰된 가장 최근 시간으로, 재관류 치료 적격성을 결정하는 데 사용됩니다.
- **Stroke mimic** — 저혈당, 전조가 있는 편두통 또는 발작 후(토드) 마비와 같이 뇌 허혈 없이 뇌졸중과 유사한 결손을 유발하는 상태입니다.
- **Central facial palsy** — 이마를 침범하지 않는 하안면 약화로, 뇌졸중과 같은 상위 운동 신경원 병변에 의해 발생합니다.

## 같은 주제 문제

- [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ko)
- [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ko)
- [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ko)
- [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ko)
- [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ko)
- [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ko)
- [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ko)
- [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ko)

## 다른 언어로 보기

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._