# ステージ1 — 手がかりを認識する。看護師の即時対応が必要な所見を強調表示してください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

ステージ1 — 手がかりを認識する。看護師の即時対応が必要な所見を強調表示してください。

0800、72歳の患者が配偶者によって救急部に運ばれてきました。配偶者の報告によると、患者は朝食中の0715に正常に会話していたが、突然言葉が出なくなったとのことです。患者は簡単な要求は理解しますが、短く、努力を要するフレーズで答えます。既往歴には高血圧、高脂血症、30歳からの前兆を伴う片頭痛、および2014年の転倒後の単回のてんかん発作が含まれます。患者は抗てんかん薬や抗凝固薬は服用していません。配偶者は震えを目撃しておらず、患者は今日の頭痛や視覚の変化を報告していません。眼球が左方へ偏位している、右下顔面下垂があり、持ち上げると右腕がベッドにドリフトする。患者は右耳に補聴器を装着しており、昨年手根管症候群と診断された数ヶ月間の夜間の右手しびれがあります。バイタルサイン：血圧178/96 mmHg（0805の再測定でも変化なく、自宅での測定値と類似）、心拍数88/分、呼吸数18/分、体温36.8℃、SpO2 96%（室内気）。ポイントオブケア血糖値118 mg/dL。

## 解説

来院45分前の最終健常確認時刻、運動性失語、左方への眼球偏位、額が保たれた右下顔面下垂、および右腕のドリフトは、再灌流治療の適応期間内に突然発症した左半球の機能障害を形成しています。片頭痛と過去のてんかん発作の既往歴は、脳卒中類似疾患の可能性を提起しますが、今回のエピソードには前兆、頭痛、または目撃されたてんかん発作はありません。血糖値118 mg/dLは低血糖を除外します。血圧178/96 mmHgは安定しており、患者の自宅での測定値に近く、血栓溶解療法の制限値である185/110 mmHgを下回っているため、治療ではなくモニタリングされます。また、右耳の補聴器と手根管症候群による数ヶ月間の夜間の右手しびれは、慢性的な右側の所見であり、新たな機能障害を説明するものではありません。

## 詳細解説

簡潔な回答
0715に正常に会話していたこと、短く努力を要するフレーズ、左方への眼球偏位、右下顔面下垂、右腕のドリフトです。

これが正しい理由
これらの所見は、片方の半球に局在する突然の局所的な機能障害（言語、右顔面、右腕、病変方向への眼球偏位）と、既知の発症時刻を確立しています。0715に最終健常確認され、0800に来院したということは、患者さんは血栓溶解療法の適応期間内にあるため、看護師は直ちに脳卒中パスを起動する必要があります。額が保たれた下顔面下垂は、末梢性顔面神経麻痺ではなく、中枢性病変を示唆しています。

簡単な例えやイメージ
時計は0715に始まり、損傷マップは脳の片側を指しています。明確な発症時刻と片側性のマップは、脳卒中チームが直ちに出動することを意味します。

記憶のフック
「時間 + 側性 = 脳卒中チームは今すぐ」；脳卒中類似疾患は、既往歴だけでなく、陽性所見（前兆、てんかん発作、低血糖）が必要です。

NCLEX意思決定ルール
既知の最終健常確認時刻を伴う突然の片側性機能障害は、他に証明されるまで脳卒中として扱ってください。脳卒中類似疾患の既往歴だけでは、対応を遅らせるべきではありません。

他の選択肢が間違っている理由
前兆を伴う片頭痛は真の脳卒中類似疾患ですが、今回のエピソードには前兆や頭痛がないため、既往歴は機能障害を説明しません。過去のてんかん発作はトッド麻痺の可能性を提起しますが、てんかん発作は目撃されておらず、患者さんは何年も発作を起こしていません。右耳の補聴器と数ヶ月間の夜間の右手しびれは、脱力と同じ側にあるため魅力的ですが、どちらも慢性的なものであり、説明が文書化されており、失語、眼球偏位、腕のドリフトを引き起こすものではありません。血圧178/96 mmHgは高く見えますが、再測定でも安定しており、自宅での測定値と類似しており、血栓溶解療法の制限値である185/110 mmHgを下回っているため、直ちに降圧するのではなく、モニタリングしながら許容高血圧を維持します。血糖値118 mg/dLはすでに低血糖を除外しており、対応は不要です。

References
1AHA/ASA 2019 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke最終健常確認時刻、脳卒中類似疾患、血栓溶解療法前の血圧閾値、迅速な評価
2CDC: Signs and Symptoms of Stroke脳卒中の警告サインとしての突然の片側性顔面、腕、言語の機能障害

## 臨床シナリオ

ケース更新
緊急来院 — 患者は朝食中に始まった突然の言語および運動機能障害を呈しています。

## 重要概念

- **Last known well** — 患者が神経学的ベースラインで観察された最新の時刻で、再灌流療法の適格性を判断するために使用されます。
- **Stroke mimic** — 低血糖、前兆を伴う片頭痛、または発作後（トッド）麻痺など、脳虚血を伴わずに脳卒中様の機能障害を引き起こす状態です。
- **Central facial palsy** — 額が保たれた下顔面の脱力で、脳卒中などの中枢性運動ニューロン病変によって引き起こされます。

## 同じテーマの問題

- [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja)
- [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja)
- [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja)
- [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja)
- [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja)
- [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja)
- [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja)
- [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja)

## 他の言語で読む

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617251&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_