# 第 5 階段 — 採取行動。急性胸腔症候群治療開始三小時後，個案的血氧飽和度 (SpO2) 在 4 公升/分鐘氧氣下為 89%，呼吸速率 (RR) 為 38 次/分鐘，伴有肋間凹陷，血紅素為 6.2 g/dL（三小時前為 6.9 g/dL）。個案的鎮靜評分為 3 分（頻繁嗜睡，說話說到一半會睡著），並評估胸痛為 8/10 分。肌酸酐為 0.4 mg/dL，血小板為 310,000/mm3。入院時曾針對腿部和背部疼痛危機開立一些醫囑。請將每項行動歸類為護理師現在應如何處理。

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> language: zh-TW  
> subject: Accident/Error/Injury Prevention  
> category: SIPC

## 題目

第 5 階段 — 採取行動。急性胸腔症候群治療開始三小時後，個案的血氧飽和度 (SpO2) 在 4 公升/分鐘氧氣下為 89%，呼吸速率 (RR) 為 38 次/分鐘，伴有肋間凹陷，血紅素為 6.2 g/dL（三小時前為 6.9 g/dL）。個案的鎮靜評分為 3 分（頻繁嗜睡，說話說到一半會睡著），並評估胸痛為 8/10 分。肌酸酐為 0.4 mg/dL，血小板為 310,000/mm3。入院時曾針對腿部和背部疼痛危機開立一些醫囑。請將每項行動歸類為護理師現在應如何處理。

**1.** 在醫囑範圍內滴定氧氣以達到飽和度目標

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**2.** 給予排定時間的靜脈注射 ketorolac 劑量

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**3.** 送出醫囑的抗原匹配血型和交叉配對檢體

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**4.** 繼續按照入院醫囑給予 1.5 倍維持量的靜脈輸液

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**5.** 給予現在因胸痛而到期的 PRN 靜脈注射嗎啡劑量

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**6.** 按照入院舒適醫囑，將冰敷袋敷於下背部

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**7.** 請求小兒重症照護團隊進行緊急床邊評估

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**8.** 立即向血液科報告血紅素 6.2 g/dL 和氧氣需求增加的情況

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## 解析

氧氣滴定、非鴉片類藥物 ketorolac 劑量（肌酸酐和血小板正常）以及抗原匹配的交叉配對現在應繼續執行。入院時的過度水合速率、鎮靜評分為 3 分時的 PRN 嗎啡以及冷敷與急性胸腔症候群的照護衝突，需要澄清。氧氣需求增加伴隨肋間凹陷和血紅素下降是病情進展的跡象，需要加強重症照護和血液科會診以決定輸血，而不是另一次常規重新評估。

## 深入解析

快速解答
繼續執行：氧氣滴定、排定時間的 ketorolac、抗原匹配的交叉配對。澄清：1.5 倍維持液、PRN 嗎啡、冰敷袋。升級：重症照護床邊評估和血液科通知。

為何這是正確的
每項醫囑都必須根據目前的狀況重新檢查，而不是根據入院診斷。個案現在患有急性胸腔症候群，伴隨低血氧惡化，因此為疼痛危機開立的過度水合液體有肺水腫的風險，而冷敷會導致血管收縮，促進鐮狀細胞形成。鎮靜評分為 3 分表示即使呼吸速率很高，下一劑鴉片類藥物仍可能加深換氣不足，因此應暫停嗎啡並澄清，同時多模式止痛的非鴉片類部分（ketorolac，在腎功能和血小板正常的情況下）繼續治療夾板樣疼痛。現在準備抗原匹配的血液可以避免在選擇輸血時的延遲。氧氣需求增加、肋間凹陷和血紅素下降的組合，預示著病情進展，需要更高層級的照護。

簡單類比或心像
將入院醫囑想像成一張為不同道路繪製的地圖：個案已經改變了路線，因此在遵循每項舊指示之前，必須根據新路線進行檢查。

記憶點
「新診斷，重讀舊醫囑」以及「POSS 3 = 暫停鴉片類藥物，保留非鴉片類藥物」。

NCLEX 決策規則
當個案狀況改變時，針對先前狀況開立的醫囑在執行前應先澄清；急性胸腔症候群中氧合惡化加上血紅素下降應立即升級處理。

為何其他選項是錯誤的
繼續給予 1.5 倍維持液很誘人，因為水合作用被教導用於血管閉塞性危機，但在急性胸腔症候群中，過多的液體會加重肺損傷。給予到期的嗎啡很誘人，因為疼痛為 8/10 且呼吸速率不低，但鎮靜先於呼吸抑制，且夾板樣疼痛可以用非鴉片類成分治療。冰敷袋感覺像是標準的舒適照護，但寒冷會促進鐮狀細胞形成。Ketorolac 可能看起來有風險，但腎功能和血小板正常，因此可以繼續執行。交叉配對並非過早；等待會延遲輸血。升級項目不是簡單的澄清：問題在於個案的病程，而不是單一醫囑。

參考資料
1NHLBI：鐮狀細胞疾病的實證管理（專家小組報告）急性胸腔症候群定義、氧氣、抗生素、誘發性肺活量計、謹慎的液體、輸血；鐮狀細胞疾病中的發燒作為緊急情況
2美國血液學會：鐮狀細胞疾病指南鴉片類藥物監測和多模式止痛的疼痛管理；輸血支持和擴展抗原匹配

## 臨床情境

病例更新
治療三小時後，個案需要更多氧氣，出現肋間凹陷，血紅素進一步下降，鎮靜程度增加，同時一些舊醫囑仍然有效。

## 重要概念

- **Acute chest syndrome** — 一種鐮狀細胞併發症，伴有新的肺部浸潤以及呼吸道症狀、胸痛或發燒，可能迅速進展為呼吸衰竭。
- **Pasero Opioid-induced Sedation Scale** — 一種鎮靜量表，其中評分為 3 分（頻繁嗜睡，說話時會睡著）表示需要暫停鴉片類藥物並重新評估。
- **Extended red-cell antigen matching** — 在鐮狀細胞疾病中，將捐贈者血液與 C、E 和 K 抗原進行匹配，以減少異體免疫和延遲溶血反應。

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