# ステージ5 — 行動を起こす。急性胸部症候群の治療開始から三時間後、患者のSpO2は酸素4L/分で89%、呼吸数は38回/分で肋間陥没呼吸があり、ヘモグロビンは6.2g/dL（三時間前は6.9g/dL）です。患者の鎮静スコアは3（頻繁に眠気があり、話の途中でうとうとする）で、胸痛は10段階中8と評価しています。クレアチニンは0.4mg/dL、血小板は310,000/mm3です。入院時に、脚と背中の疼痛発作に対するいくつかの指示が出されています。看護師が現在、各行動をどのように処理すべきか分類してください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617248&lang=ja > language: ja > subject: Accident/Error/Injury Prevention > category: SIPC ## 問題 ステージ5 — 行動を起こす。急性胸部症候群の治療開始から三時間後、患者のSpO2は酸素4L/分で89%、呼吸数は38回/分で肋間陥没呼吸があり、ヘモグロビンは6.2g/dL（三時間前は6.9g/dL）です。患者の鎮静スコアは3（頻繁に眠気があり、話の途中でうとうとする）で、胸痛は10段階中8と評価しています。クレアチニンは0.4mg/dL、血小板は310,000/mm3です。入院時に、脚と背中の疼痛発作に対するいくつかの指示が出されています。看護師が現在、各行動をどのように処理すべきか分類してください。 **1.** 処方された範囲内で酸素を滴定し、目標飽和度を達成する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **2.** 予定された静脈内ケトロラクを投与する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **3.** 指示された抗原適合血液型検査および交差適合試験の検体を送る Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **4.** 入院時に記載された維持液の1.5倍の静脈内輸液を継続する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **5.** 胸痛のために現在投与時期の必要時静脈内モルヒネを投与する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **6.** 入院時の快適ケア指示に記載されている腰部へのアイスパックを適用する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **7.** 小児集中治療チームによる緊急のベッドサイド評価を要請する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first **8.** ヘモグロビン6.2g/dLと増加する酸素必要量を今すぐ血液内科に報告する Select a category Carry out now under the active orders Escalate for an urgent change in the level of care Hold and clarify the order with the prescriber first ## 解説 酸素の滴定、非オピオイドであるケトロラクの投与（クレアチニンと血小板は正常）、および抗原適合交差適合試験は、今すぐ進めてください。入院時の過水和の速度、鎮静スコア3での必要時モルヒネ、および冷罨法は、急性胸部症候群のケアと矛盾するため、明確化が必要です。陥没呼吸を伴う酸素必要量の増加とヘモグロビンの低下は、病状の進行を示す兆候であり、定期的な再評価ではなく、輸血の決定のために集中治療と血液内科へのエスカレーションが必要です。 ## 詳細解説 簡潔な回答 続行：酸素滴定、定期ケトロラク、抗原適合交差適合試験。確認：維持液の1.5倍、必要時モルヒネ、アイスパック。エスカレーション：集中治療室でのベッドサイド評価、血液内科への連絡。 これが正しい理由 各指示は、入院時の診断ではなく、現在の状況と照らし合わせて再確認する必要があります。患者は現在、低酸素血症が悪化している急性胸部症候群を患っています。そのため、疼痛発作の過水和のために出された輸液は肺水腫のリスクがあり、冷罨法は血管収縮を引き起こし、鎌状赤血球化を促進します。鎮静スコアが3ということは、呼吸数が高くても次のオピオイド投与で換気低下が深まる可能性があるため、モルヒネは保留して明確化し、多角的鎮痛法（腎機能と血小板が正常なケトロラク）の非オピオイド部分で固定痛の治療を続けます。今すぐ抗原適合血液を準備することで、輸血が選択された場合の遅延を避けることができます。酸素必要量の増加、陥没呼吸、ヘモグロビンの低下の組み合わせは、より高度なケアが必要な病状の進行を示しています。 簡単な例えやイメージ 入院時の指示は、別の道のために描かれた地図だと考えてください。患者は経路を変更したので、古い指示に従う前に、新しい道と照らし合わせて各指示を確認する必要があります。 記憶のフック 「新しい診断、古い指示を再読」と「POSS 3 = オピオイドを一時停止、非オピオイドを継続」です。 NCLEX意思決定ルール 患者の状態が変化した場合、以前の状態のために書かれた指示は、実行する前に明確化されます。急性胸部症候群における酸素化の悪化とヘモグロビンの低下は、直ちにエスカレーションされます。 他の選択肢が間違っている理由 維持液の1.5倍を継続することは、血管閉塞性クリーゼでは水分補給が教えられているため魅力的ですが、急性胸部症候群では過剰な輸液は肺損傷を悪化させます。疼痛が10段階中8で呼吸数も低くないため、予定のモルヒネを投与することは魅力的ですが、鎮静は呼吸抑制に先行し、固定痛は非オピオイド成分で治療できます。アイスパックは標準的な快適ケアのように感じられますが、冷やすことは鎌状赤血球化を促進します。ケトロラクはリスクがあるように見えるかもしれませんが、腎機能と血小板は正常なので、続行します。交差適合試験は時期尚早ではありません。待つことは輸血を遅らせます。エスカレーション項目は単純な明確化ではありません。問題は患者の病状の経過であり、単一の指示ではありません。 参考文献 1NHLBI: 鎌状赤血球症の根拠に基づいた管理（専門家パネル報告書）急性胸部症候群の定義、酸素、抗生物質、インセンティブスパイロメトリー、慎重な輸液、輸血；SCDにおける発熱の緊急性 2米国血液学会：鎌状赤血球症ガイドラインオピオイドモニタリングと多角的鎮痛法による疼痛管理；輸血サポートと拡張抗原適合 ## 臨床シナリオ 症例更新 治療開始から三時間後、患者はより多くの酸素を必要とし、陥没呼吸があり、ヘモグロビンがさらに低下し、鎮静が増加している一方で、いくつかの古い指示がまだ有効です。 ## 重要概念 - **Acute chest syndrome** — 新しい肺浸潤影に加えて呼吸器症状、胸痛、または発熱を伴う鎌状赤血球症の合併症で、急速に呼吸不全に進行する可能性があります。 - **Pasero Opioid-induced Sedation Scale** — 鎮静スケールでスコア3（頻繁に眠気があり、会話中にうとうとと眠り込んでしまう）は、オピオイドを中止し、再評価することを求めています。 - **Extended red-cell antigen matching** — 鎌状赤血球症において、同種免疫と遅発性溶血反応を減らすために、C、E、K抗原についてドナー血液を適合させることです。 ## 同じテーマの問題 - [A circulating nurse leads the final time-out for an operative procedure. 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