# 第 1 階段 — 辨識線索。急診護理師完成初步評估。請標示需要立即追蹤的發現。

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> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

第 1 階段 — 辨識線索。急診護理師完成初步評估。請標示需要立即追蹤的發現。

一位 58 歲患有2型糖尿病和復發性腎結石的成年個案，因發燒、右腰痛、排尿困難和嘔吐 2 天而入院。配偶表示個案 2 天前還正常工作一整天，並自行管理所有藥物。去年肌酸酐為 0.9 毫克/分升。目前發現：體溫 39.4 C (102.9 F)；右腰痛評分 7/10；排尿時有灼熱感和頻尿；午夜以來嘔吐兩次。心率 124 次/分，呼吸頻率 28 次/分，血壓 82/48 mmHg (MAP 59)，室內空氣下血氧飽和度 94%。所有肺野清澈。皮膚溫暖；膝蓋花斑皮膚，微血管再充填時間 4 秒。過去 2 小時尿量 15 毫升。腹部柔軟，有活躍的腸蠕動音。個案無法說出月份或醫院，且回答緩慢。自 2019 年以來雙腳麻木。微血管血糖 186 毫克/分升。乳酸、培養和影像學檢查結果待定。

## 解析

平均動脈壓（MAP）59 mmHg、花斑皮膚伴延遲再充填、少尿以及新發生的定向力障礙（個案 2 天前仍完全獨立）顯示循環、腎臟和腦部的灌流正在衰竭，需要立即採取行動。排尿困難和嘔吐符合泌尿道感染的症狀，但它們本身並不表示休克；肺部清澈且腹部柔軟有腸蠕動音則排除了肺炎或腹部來源的問題；慢性神經病變和中度壓力性高血糖並非導致立即危險的原因。

## 深入解析

快速解答
請選擇血壓 82/48 (MAP 59)、膝蓋花斑皮膚伴微血管再充填時間 4 秒、2 小時內尿量 15 毫升，以及無法說出月份或醫院。

為何這是正確的
這四項發現顯示器官灌流不足：動脈壓低於目標 MAP 65 mmHg、儘管中心皮膚溫暖但周邊出現花斑皮膚且再充填緩慢、腎臟灌流不足導致尿量遠低於 0.5 毫升/公斤/小時，以及個案在 2 天前仍能工作並自行管理藥物，卻出現急性腦病變。這些綜合徵象將情況從泌尿道感染轉變為可能的敗血性休克。

簡單類比或心像
感染的發現告訴您火災從何處開始；灌流的發現則告訴您房子已經有幾個房間正在斷電。

記憶點
來源線索說明「在哪裡」；灌流線索說明「有多糟」。請優先處理「有多糟」的情況。

NCLEX 決策規則
在疑似感染的情況下，應優先處理器官功能障礙和灌流不足的發現（平均動脈壓、精神狀態、尿量、皮膚灌流），而非僅限於定位感染源的發現。

為何其他選項是錯誤的
排尿困難伴頻尿和嘔吐很吸引人，因為它們明顯異常，但它們描述的是泌尿道感染源，即使在單純的腎盂腎炎中也可能出現。肺部清澈且腹部柔軟有腸蠕動音很重要，因為它們排除了肺炎或腹腔內感染源，但這些是令人放心的發現，而非需要採取行動的發現。血糖 186 毫克/分升是糖尿病個案常見的壓力性高血糖，並不能解釋休克。自 2019 年以來雙腳麻木是此疾病發生前已記錄的慢性神經病變。

參考資料
1重症醫學會：敗血症存活運動指南 (Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines)敗血症和敗血性休克中 MAP 的初始目標為 65 mmHg，並早期識別灌流不足
2疾病管制與預防中心：敗血症 (CDC: Sepsis)敗血症的徵象包括意識混亂、低血壓、濕冷或花斑皮膚以及排尿減少

## 臨床情境

個案更新
一位患有糖尿病和曾有腎結石的成年個案，出現發燒、腰痛和泌尿道症狀，目前血壓過低且意識混亂。

## 重要概念

- **Mean arterial pressure** — 一個心臟週期內的平均動脈壓；在敗血症中，數值低於 65 mmHg 會威脅器官灌流。
- **Skin mottling** — 一種斑片狀的紫紅色變色，通常首先出現在膝蓋上，反映微循環灌流不良。
- **Oliguria** — 尿量低於約 0.5 毫升/公斤/小時，是腎臟灌流不足的早期指標。

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