# 1단계 — 단서 인식. 응급실 간호사가 초기 사정을 완료합니다. 즉각적인 추적 관찰이 필요한 소견을 강조 표시하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=ko > language: ko > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 문제 1단계 — 단서 인식. 응급실 간호사가 초기 사정을 완료합니다. 즉각적인 추적 관찰이 필요한 소견을 강조 표시하세요. 제2형 당뇨병과 재발성 신장 결석 병력이 있는 58세 성인 대상자가 2일간의 발열, 우측 옆구리 통증, 배뇨통, 구토 증상으로 내원했습니다. 배우자는 대상자가 2일 전까지 하루 종일 일했고 모든 약물을 스스로 관리했다고 말합니다. 작년 크레아티닌 수치는 0.9 mg/dL였습니다. 현재 소견: 체온 39.4 C (102.9 F); 우측 옆구리 통증 7/10점; 배뇨 시 작열감 및 빈뇨; 자정 이후 두 번 구토함. 심박수 124회/분, 호흡수 28회/분, 혈압 82/48 mm Hg (MAP 59), 실내 공기에서 SpO2 94%. 모든 폐야에서 폐음 깨끗함. 피부는 따뜻함; 무릎 얼룩덜룩함, 모세혈관 재충전 시간 4초. 지난 2시간 동안 소변량 15 mL. 복부 부드러움, 활발한 장음. 대상자는 월이나 병원 이름을 말하지 못하며 느리게 대답합니다. 2019년부터 양 발 저림. 모세혈관 혈당 186 mg/dL. 젖산, 배양 검사, 영상 검사는 보류 중입니다. ## 해설 MAP 59, 모세혈관 재충전 지연을 동반한 얼룩덜룩한 피부, 핍뇨, 그리고 새로운 지남력 상실(대상자는 2일 전까지 완전히 독립적이었습니다)은 순환, 신장, 뇌로의 관류가 실패하고 있음을 보여주며 즉각적인 조치가 필요합니다. 배뇨통과 구토는 요로 감염에 해당하지만 그 자체로 쇼크를 나타내지는 않으며, 깨끗한 폐와 장음이 있는 부드러운 복부는 폐렴이나 복부 원인을 배제하고, 만성 신경병증과 중등도의 스트레스성 고혈당은 즉각적인 위험을 초래하지 않습니다. ## 심화 해설 빠른 답변 혈압 82/48 (MAP 59), 모세혈관 재충전 시간 4초를 동반한 얼룩덜룩한 무릎, 2시간 동안 15mL의 소변, 그리고 월이나 병원 이름을 말하지 못하는 것을 선택하세요. 이것이 정답인 이유 이 네 가지 소견은 장기 저관류를 보여줍니다: MAP 65 목표치 미만의 동맥압, 중심 피부는 따뜻함에도 불구하고 재충전이 느린 말초 얼룩덜룩한 피부, 0.5 mL/kg/hr를 훨씬 밑도는 소변량으로 인한 신장 저관류, 그리고 2일 전까지 일하고 스스로 약물을 관리했던 대상자에게서 나타나는 급성 뇌병증입니다. 이 소견들은 함께 요로 감염에서 패혈성 쇼크 가능성으로 상황을 전환시킵니다. 쉬운 비유 또는 심상 감염 소견은 불이 어디서 시작되었는지 알려주고요; 관류 소견은 집이 이미 여러 방에서 전력을 잃고 있다는 것을 알려줍니다. 기억 고리 원인 단서는 '어디서'를 말하고요; 관류 단서는 '얼마나 심각한지'를 말합니다. '얼마나 심각한지'에 먼저 조치하세요. NCLEX 의사결정 규칙 감염이 의심될 때, 원인만 국소화하는 소견보다 장기 기능 장애 및 저관류 소견(MAP, 정신 상태, 소변량, 피부 관류)을 우선시해야 합니다. 다른 선택지가 오답인 이유 빈뇨를 동반한 배뇨통과 구토는 분명히 비정상적이므로 매력적이지만, 이는 요로 원인을 설명하며 합병증 없는 신우신염에서도 예상될 수 있습니다. 깨끗한 폐와 활발한 장음이 있는 부드러운 복부는 폐렴이나 복강 내 원인을 배제하는 데 중요하지만, 이는 안심할 수 있는 소견이지 조치해야 할 소견은 아닙니다. 혈당 186 mg/dL은 당뇨병 대상자에게 흔한 스트레스성 고혈당이며 쇼크를 설명하지 않습니다. 2019년부터 발 저림은 이 질병 이전에 기록된 만성 신경병증입니다. References 1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines패혈증 및 패혈성 쇼크에서 초기 MAP 목표 65 mm Hg 및 저관류의 조기 인식 2CDC: Sepsis패혈증의 징후에는 혼돈, 저혈압, 축축하거나 얼룩덜룩한 피부, 소변량 감소가 포함됩니다. ## 임상 시나리오 사례 업데이트 당뇨병과 이전 신장 결석 병력이 있는 성인 대상자가 발열, 옆구리 통증, 요로 증상으로 내원했으며 현재 저혈압과 혼돈 상태입니다. ## 핵심 개념 - **Mean arterial pressure** — 한 심장 주기 동안의 평균 동맥압; 65 mm Hg 미만의 값은 패혈증에서 장기 관류를 위협합니다. - **Skin mottling** — 종종 무릎 위에서 처음 관찰되는 얼룩덜룩한 보라색 변색으로, 미세순환 관류 불량을 반영합니다. - **Oliguria** — 약 0.5 mL/kg/hr 미만의 소변량으로, 신장 저관류의 초기 지표입니다. ## 같은 주제 문제 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ko) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ko) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ko) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ko) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ko) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ko) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ko) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._