# ステージ1 — 手がかりを認識する。救急部の看護師が初期アセスメントを完了します。直ちにフォローアップが必要な所見を強調表示してください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=ja > language: ja > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 問題 ステージ1 — 手がかりを認識する。救急部の看護師が初期アセスメントを完了します。直ちにフォローアップが必要な所見を強調表示してください。 2型糖尿病と再発性腎結石の既往がある58歳の成人患者が、2日間の発熱、右側腹部痛、排尿困難、嘔吐を訴えて来院しました。配偶者によると、患者は2日前まで丸一日仕事をしており、自分の薬もすべて自分で管理していました。昨年のクレアチニンは0.9 mg/dLでした。現在の所見：体温39.4 C (102.9 F)；右側腹部痛7/10；排尿時の灼熱感と頻尿；真夜中から二回嘔吐。心拍数124/分、呼吸数28/分、血圧82/48 mmHg (MAP 59)、室内気でSpO2 94%。全肺野で肺音清明。皮膚は温かい；膝に網状皮斑、毛細血管再充満時間4秒。過去2時間で尿量15 mL。腹部は軟らかく、腸蠕動音あり。患者は月や病院の名前を言えず、ゆっくりと答えます。2019年からの両足のしびれ。毛細血管血糖値186 mg/dL。乳酸、培養、画像検査は保留中です。 ## 解説 MAP 59 mmHg、毛細血管再充満時間の遅延を伴う網状皮斑、乏尿、および新たな見当識障害（患者は2日前まで完全に自立していた）は、循環、腎臓、脳への灌流が不十分であることを示しており、直ちに対処が必要です。排尿困難と嘔吐は尿路感染症に合致しますが、それ自体ではショックを示唆しません。肺野の清明さと腸蠕動音のある軟らかい腹部は肺炎や腹部からの原因を否定するものであり、慢性神経障害と中程度のストレス性高血糖は差し迫った危険の原因ではありません。 ## 詳細解説 簡単な回答 血圧82/48（MAP 59）、毛細血管再充満時間4秒の網状皮斑のある膝、2時間で尿量15 mL、月や病院の名前を言えないことを選択してください。 これが正しい理由 これらの四つの所見は臓器の低灌流を示しています。MAP 65の目標を下回る動脈圧、中心部の皮膚が温かいにもかかわらず再充満が遅い末梢の網状皮斑、0.5 mL/kg/時をはるかに下回る尿量による腎臓の低灌流、そして2日前まで仕事をして自分で薬を管理していた患者にみられる急性脳症です。これらを総合すると、尿路感染症から敗血症性ショックの可能性へと状況が変化します。 簡単な例えやイメージ 感染の所見は火事がどこで始まったかを教えてくれます。灌流の所見は、家がすでにいくつかの部屋で電力を失っていることを教えてくれます。 記憶のフック 発生源の手がかりは「どこで」を、灌流の手がかりは「どれほど悪いか」を教えてくれます。まずは「どれほど悪いか」に基づいて行動してください。 NCLEX意思決定ルール 感染が疑われる場合、発生源を特定するだけの所見よりも、臓器機能不全や低灌流（MAP、精神状態、尿量、皮膚灌流）の所見を優先してください。 他の選択肢が間違っている理由 頻尿を伴う排尿困難と嘔吐は、明らかに異常であるため魅力的に見えますが、これらは尿路の発生源を説明するものであり、合併症のない腎盂腎炎でも予想される所見です。肺野の清明さと腸蠕動音のある軟らかい腹部は、肺炎や腹腔内感染源を否定する上で重要ですが、これらは安心できる所見であり、行動を起こすべき所見ではありません。血糖値186 mg/dLは糖尿病患者によく見られるストレス性高血糖であり、ショックを説明するものではありません。2019年からの足のしびれは、今回の疾患以前に記録された慢性神経障害です。 参考文献 1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines敗血症および敗血症性ショックにおける初期MAP目標65 mmHgと低灌流の早期認識 2CDC: Sepsis敗血症の兆候には、錯乱、低血圧、冷たく湿ったまたは網状皮斑のある皮膚、尿量減少などがあります ## 臨床シナリオ ケースの更新 糖尿病と既往に腎結石のある成人患者が、発熱、側腹部痛、尿路症状を呈し、現在低血圧で錯乱状態にあります。 ## 重要概念 - **Mean arterial pressure** — 一心拍周期中の平均動脈圧。敗血症では65 mmHgを下回る値は臓器灌流を脅かします。 - **Skin mottling** — 膝の上によく最初に現れる、斑状の紫色の変色で、微小循環灌流の不良を反映しています。 - **Oliguria** — 約0.5 mL/kg/時を下回る尿量で、腎臓の低灌流の早期マーカーです。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617246&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_