# 第5階段 — 採取行動。0720 護理師收到敗血症醫囑。個案血壓為 82/48 mm Hg (平均動脈壓 59)，心率 124 次/分，個案意識混亂，過去 2 小時尿量為 15 毫升。左前臂留置一條 18 號導管，正以 75 毫升/小時的速度輸注 0.9% 氯化鈉，且醫囑開立的乳酸林格氏液快速輸注液已備妥在床邊。藥局將於大約 0740 送達 piperacillin-tazobactam。第二位護理師將於 0730 有空協助導管置入。泌尿科醫師計畫在初步復甦後進行輸尿管支架置放。請將護理師應執行的行動依序排列。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis > category: SIPC ## 題目 第5階段 — 採取行動。0720 護理師收到敗血症醫囑。個案血壓為 82/48 mm Hg (平均動脈壓 59)，心率 124 次/分，個案意識混亂，過去 2 小時尿量為 15 毫升。左前臂留置一條 18 號導管，正以 75 毫升/小時的速度輸注 0.9% 氯化鈉，且醫囑開立的乳酸林格氏液快速輸注液已備妥在床邊。藥局將於大約 0740 送達 piperacillin-tazobactam。第二位護理師將於 0730 有空協助導管置入。泌尿科醫師計畫在初步復甦後進行輸尿管支架置放。請將護理師應執行的行動依序排列。 從兩個不同的部位經靜脈穿刺抽取兩套血液培養 piperacillin-tazobactam 送達病房後立即給予 完成輸尿管支架置放的同意書和轉運檢查表 置入醫囑開立的留置導尿管並送檢尿液培養 透過前臂導管開始醫囑開立的乳酸林格氏液快速輸注 ## 解析 快速輸注液應優先開始，因為現有管路已建立，且個案有低血壓。在抗生素仍在運送途中時，應從兩個新的靜脈穿刺部位（而非正在輸注的管路）抽取血液培養。導管置入和尿液培養應在第二位護理師於 0730 有空時進行。抗生素應在 0740 送達時給予，這樣所有培養都能在其之前完成，而不會延遲抗生素給予。支架準備應在初步復甦和抗菌治療之後進行。 ## 深入解析 快速解答 3、5、1、2、4：開始快速輸注液、抽取血液培養、置入導管並採集尿液培養、抗生素送達後給予、然後完成支架準備。 為什麼這是正確的 順序是由個案的資料決定的。個案有低血壓且靜脈管路暢通，表示輸液可以在一分鐘內開始，因此沒有任何事情應該優先於它。抗生素直到 0740 才送達，因此利用這 20 分鐘的空檔採集培養，這有助於病原體識別，而不會延遲治療。血液培養應在導管置入之前進行，因為它不需要第二個人，並且必須從單獨的靜脈穿刺部位抽取，而不是從輸注生理食鹽水的管路抽取。導管應在 0730 協助人員到達時以無菌技術置入，尿液培養也應在第一劑抗生素之前採集。感染源控制很緊急，但計畫在初步復甦和抗菌藥物開始後進行。 簡單類比或心像 想像一下維修站工作人員：燃料管（輸液）首先連接，因為軟管已經連接好了；檢查（培養）在零件（抗生素）運送途中進行；一旦汽車可以安全行駛，就將其送往車庫（支架）。 記憶點 能輸液時就輸液，等待時採集培養，抗生素送達時給予，之後再進行感染源控制。 NCLEX 決策規則 根據現在可以開始的行動和正在等待的行動來安排敗血症的處理順序：絕不要為了培養而延遲輸液或抗生素，但要利用不可避免的等待時間先採集培養。 為什麼其他選項是錯誤的 在快速輸注液之前採集培養很誘人，因為有「抗生素之前先採集培養」的規則，但該規則是針對抗生素而非輸液，且在平均動脈壓為 59 的情況下延遲輸液是不安全的。在血液培養之前置入導管很誘人，因為尿液是感染源，但這需要第二位護理師，而她直到 0730 才有空。如果在床邊已有抗生素，那麼在任何培養之前給予抗生素是正確的，但它直到 0740 才送達。提早進行支架準備很誘人，因為感染源控制至關重要，但泌尿科醫師已計畫在初步復甦後進行。 References 1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines在不會造成實質延遲的情況下，於抗菌藥物之前採集培養；在敗血性休克中，於 1 小時內給予抗菌藥物；開始晶體液復甦；實現感染源控制 2CDC: Sepsis醫院敗血症照護：快速識別、培養、抗生素和輸液復甦 ## 臨床情境 案例更新 在藥局準備抗菌藥物期間，醫囑開立了兩套周邊血液培養和一份尿液培養。 ## 重要概念 - **Source control** — 移除或引流感染病灶的程序，例如輸尿管支架置放。 - **Blood-culture venipuncture** — 從新的周邊部位而非正在輸注的管路抽取培養檢體，以避免稀釋和污染。 - **Time-to-antibiotic** — 從休克識別到第一劑抗菌藥物給予的時間間隔，在敗血性休克中應在 1 小時內完成。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for a client newly admitted with suspected methicillin-resistant Staphyl…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360517&lang=zh-tw) - [A nurse is about to enter the room of a client with Clostridioides difficile infection dur…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361226&lang=zh-tw) - [A 22-year-old female client presents to the emergency department with a 4-week history of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361677&lang=zh-tw) - [A 65-year-old client admitted to the medical ICU with sepsis and acute delirium has just p…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361679&lang=zh-tw) - [A new graduate registered nurse (RN) on a medical unit just hung an intravenous antibiotic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361710&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for a client newly admitted with active Clostridioides difficile infecti…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363996&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client newly admitted with suspected active pulmonary tuber…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366306&lang=zh-tw) - [A nurse cares for a client newly admitted with a positive surveillance culture for vancomy…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366709&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_