# ステージ5 — 行動を起こす。0720、看護師は敗血症の指示を受けました。患者の血圧は82/48 mmHg（MAP 59）、心拍数は124回/分、意識は混濁しており、過去2時間の尿量は15 mLでした。左前腕には18ゲージのカテーテルが挿入されており、0.9%生理食塩水が75 mL/時で点滴されています。指示された乳酸リンゲル液の急速静注はベッドサイドにあります。薬局は0740頃にピペラシリン・タゾバクタムを届けます。別の看護師が0730にカテーテル挿入の介助に空きます。泌尿器科医は初期蘇生後に尿管ステント留置を計画しています。看護師が行うべき行動を順序通りに並べなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=ja > language: ja > subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis > category: SIPC ## 問題 ステージ5 — 行動を起こす。0720、看護師は敗血症の指示を受けました。患者の血圧は82/48 mmHg（MAP 59）、心拍数は124回/分、意識は混濁しており、過去2時間の尿量は15 mLでした。左前腕には18ゲージのカテーテルが挿入されており、0.9%生理食塩水が75 mL/時で点滴されています。指示された乳酸リンゲル液の急速静注はベッドサイドにあります。薬局は0740頃にピペラシリン・タゾバクタムを届けます。別の看護師が0730にカテーテル挿入の介助に空きます。泌尿器科医は初期蘇生後に尿管ステント留置を計画しています。看護師が行うべき行動を順序通りに並べなさい。 二つの異なる部位から穿刺により血液培養二セットを採取する ピペラシリン・タゾバクタムが病棟に到着次第、投与する 尿管ステントの同意書と搬送チェックリストを完了する 指示された留置カテーテルを挿入し、尿培養を提出する 前腕のカテーテルから指示された乳酸リンゲル液の急速静注を開始する ## 解説 アクセスがすでに確保されており、患者が低血圧であるため、急速静注を最初に開始します。抗菌薬がまだ到着していない間に、二つの新しい穿刺部位（点滴ラインからではない）から血液培養を採取します。0730に別の看護師が空き次第、カテーテル挿入と尿培養を行います。抗菌薬は0740に到着次第投与されるため、すべての培養は抗菌薬の投与を遅らせることなく先行して行われます。ステントの準備は初期蘇生と抗菌薬療法に続いて行われます。 ## 詳細解説 簡潔な回答 3, 5, 1, 2, 4：急速静注を開始し、血液培養を採取し、尿培養を伴うカテーテルを挿入し、到着次第抗菌薬を投与し、その後ステントの準備を完了します。 これが正しい理由 この患者さんのデータによって順序が決まります。点滴ルートが確保されており低血圧であるため、輸液は一分以内に開始できますので、これより先にすべきことはありません。抗菌薬は0740まで利用できませんので、その20分の間に培養を採取します。これにより、治療を遅らせることなく病原体の特定が向上します。血液培養はカテーテル挿入よりも先に行われます。なぜなら、血液培養には二人目の介助者が不要であり、生理食塩水を投与しているラインからではなく、別の穿刺部位から採取する必要があるからです。カテーテルは0730に介助者が到着した際に無菌操作で挿入され、尿培養も最初の抗菌薬投与前に採取されます。感染源の制御は緊急ですが、初期蘇生と抗菌薬投与が開始された後に計画されています。 簡単な例えやイメージ ピットクルーを想像してみてください。燃料ライン（輸液）はホースがすでに接続されているため最初に挿入され、部品（抗菌薬）が到着する間に検査（培養）が行われ、安全に走行できるようになったら車はガレージ（ステント）に送られます。 記憶のヒント できるときに輸液、待っている間に培養、到着したら抗菌薬、その後感染源の制御です。 NCLEXの意思決定ルール 敗血症の行動は、今すぐ開始できることと待機していることによって順序付けます。輸液や抗菌薬を培養のために遅らせることは決してせず、避けられない待機時間を利用してまず培養を採取してください。 他の選択肢が間違っている理由 急速静注の前に培養を採取することは、『抗菌薬の前に培養』というルールがあるため魅力的ですが、そのルールは抗菌薬に関するものであり、輸液に関するものではありません。MAPが59の状態で輸液を遅らせることは安全ではありません。尿が感染源であるため、血液培養の前にカテーテルを挿入することは魅力的ですが、それは0730まで空いていない二人目の看護師を必要とします。もし抗菌薬がすでにベッドサイドにあれば、培養の前に抗菌薬を投与することは正しいでしょうが、0740まで到着しません。感染源の制御は不可欠であるため、ステントの準備を早めることは魅力的ですが、泌尿器科医は初期蘇生後に計画しています。 参考文献 1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines実質的な遅延が生じない場合は抗菌薬投与前に培養を採取する。敗血症性ショックでは1時間以内に抗菌薬を投与する。晶質液による蘇生を開始する。感染源の制御を達成する。 2CDC: Sepsis病院における敗血症ケア：迅速な認識、培養、抗菌薬、輸液蘇生 ## 臨床シナリオ ケースの更新 抗菌薬が薬局で準備されている間に、末梢血液培養二セットと尿培養が指示されました。 ## 重要概念 - **Source control** — 尿管ステント留置術のように、感染源を除去または排液する処置です。 - **Blood-culture venipuncture** — 希釈や汚染を避けるため、点滴ラインからではなく、新しい末梢部位から培養検体を採取することです。 - **Time-to-antibiotic** — ショック認識から最初の抗菌薬投与までの時間で、敗血症性ショックでは1時間以内であるべきです。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for a client newly admitted with suspected methicillin-resistant Staphyl…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360517&lang=ja) - [A nurse is about to enter the room of a client with Clostridioides difficile infection dur…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361226&lang=ja) - [A 22-year-old female client presents to the emergency department with a 4-week history of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361677&lang=ja) - [A 65-year-old client admitted to the medical ICU with sepsis and acute delirium has just p…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361679&lang=ja) - [A new graduate registered nurse (RN) on a medical unit just hung an intravenous antibiotic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361710&lang=ja) - [A nurse is caring for a client newly admitted with active Clostridioides difficile infecti…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363996&lang=ja) - [A nurse is caring for an adult client newly admitted with suspected active pulmonary tuber…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366306&lang=ja) - [A nurse cares for a client newly admitted with a positive surveillance culture for vancomy…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366709&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617245&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_