# 인공호흡기 평가 지침이 강하게 권고한 고평부압(Pplat)의 유지 기준은?

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> subject: part1. 최소 원리

## 문제

인공호흡기 평가 지침이 강하게 권고한 고평부압(Pplat)의 유지 기준은?

## 보기

1. 20 cmH₂O 이하
2. 25 cmH₂O 이하
3. 30 cmH₂O 이하 **✔ 정답**
4. 35 cmH₂O 이하
5. 40 cmH₂O 이하

**정답: 3**

## 해설

미국호흡치료학회 2024년 지침은 고평부압(Pplat)을 30 cmH₂O 이하로 유지하도록 강하게 권고했고, driving pressure 15 cmH₂O 이하는 조건부로 권고했다. 두 값 모두 일반적 참고 범위이며 우리 환자의 목표는 처방이 정한다.
[근거 조문] 벤틸레이터 실전가이드 1.4 양압이 만드는 부담

## 심화 해설

고평부압(Pplat)이란 무엇인가

고평부압(plateau pressure, Pplat)은 흡기 말에 일정 시간 동안 공기 흐름을 멈춘 상태, 즉 무기류(no-flow) 조건에서 측정하는 폐포압입니다. 기도 저항의 영향을 받지 않고 폐포(alveolus)와 흉벽에 실제로 가해지는 압력을 반영하므로, 인공호흡기 관련 폐손상(ventilator-induced lung injury, VILI)의 위험을 평가하는 핵심 지표입니다. 흡기 시 기도 내압이 가장 높게 올라가는 최고기도압(peak airway pressure)과 달리, 고평부압은 폐의 탄성(compliance)에 의해 결정됩니다.

고평부압이 높다는 것은 폐가 딱딱해졌거나(탄성 저하), 일회호흡량(tidal volume, VT)이 과도하게 설정되어 폐포가 과도하게 팽창(overdistension)될 위험이 크다는 뜻입니다. 과도한 폐포 팽창은 폐포 상피와 모세혈관 내피에 물리적 손상을 일으켜 염증 반응을 유발하고, 이는 전신 염증으로까지 번질 수 있습니다. 따라서 중환자 인공호흡기 관리에서 고평부압을 제한하는 것은 폐 보호 환기(lung-protective ventilation)의 기본 원칙입니다.

30 cmH₂O 기준의 근거

2025년 발표된 급성 호흡부전의 침습적 인공호흡 및 체외막산소화(ECMO) 치료 임상 가이드라인은 GRADE 방법론을 통해 근거를 체계적으로 평가한 후, 고평부압을 30 cmH₂O 이하로 유지할 것을 강하게 권고했습니다 [1]. 이 기준은 단순히 수치 하나를 외우는 것이 아니라, 폐포 과팽창에 의한 손상을 막기 위한 역치(threshold)라는 점을 이해해야 합니다.

근거 자료 [2]에서도 중등도 급성호흡곤란증후군(ARDS) 환자에게 일회호흡량을 예측체중당 6 mL/kg으로 설정하더라도 고평부압을 30 cmH₂O 미만으로 유지하는 것만으로는 VILI 위험을 완전히 피할 수 없다고 언급합니다. 이는 핵심! 30 cmH₂O가 '안전한' 수치가 아니라 '넘지 말아야 할 상한선'이라는 의미입니다. 다시 말해, 30 cmH₂O 이하라고 해서 폐손상이 전혀 없는 것이 아니며, 가능하면 더 낮게 유지하는 것이 바람직합니다.

고평부압과 구동압의 관계

최근에는 고평부압 단독보다 구동압(driving pressure, ΔP)이 ARDS 환자의 사망률을 더 잘 예측한다는 근거가 축적되고 있습니다. 구동압은 고평부압에서 호기말양압(PEEP)을 뺀 값으로, ΔP = Pplat − PEEP로 계산합니다 [3]. 구동압은 일회호흡량을 호흡기계 탄성(Crs)으로 나눈 값(VT/Crs)과 같으므로, 같은 일회호흡량이라도 폐 탄성이 낮은 환자(딱딱한 폐)일수록 구동압이 커지고 폐손상 위험이 증가합니다.

예를 들어 고평부압이 30 cmH₂O로 같더라도 PEEP이 5 cmH₂O인 환자와 15 cmH₂O인 환자는 구동압이 각각 25 cmH₂O와 15 cmH₂O로 크게 다릅니다. 즉, 고평부압만 보면 두 환자의 폐포 변형(strain) 정도를 구분할 수 없습니다. 근거 자료 [4]는 구동압이 기존의 일회호흡량이나 고평부압보다 침상에서 폐 보호를 위한 더 나은 목표 변수가 될 수 있다고 제안합니다. 다만 이 문제에서 묻는 것은 '가이드라인이 강하게 권고한 고평부압의 유지 기준'이므로, 구동압의 개념은 고평부압 해석 시 함께 고려해야 할 맥락으로 이해하면 됩니다.

보기별 감별 포인트

| 보기 | 수치 | 해설 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 20 cmH₂O 이하 | 지나치게 엄격한 기준입니다. 고평부압을 20 cmH₂O 이하로 유지하려면 일회호흡량을 과도하게 줄여야 하므로 저환기(hypoventilation)와 이산화탄소 축적 위험이 커집니다. |
| 2 | 25 cmH₂O 이하 | 근거 자료 [2]에서 초저일회호흡량(4 mL/kg)과 체외이산화탄소제거(ECCO₂R)를 병용할 때 목표한 고평부압 범위가 23~25 cmH₂O였습니다. 그러나 이는 특수한 보조 장치를 사용하는 연구 상황의 목표치이지, 일반적인 인공호흡기 평가 지침의 권고 기준은 아닙니다. |
| 3 | 30 cmH₂O 이하 | 가이드라인이 강하게 권고한 고평부압 상한선입니다 [1]. ARDS 환자에서 폐포 과팽창을 제한하기 위한 표준적인 폐 보호 환기 목표입니다. |
| 4 | 35 cmH₂O 이하 | 과거 일부 문헌에서 언급된 수치이나, 현재 가이드라인 권고 기준보다 높습니다. 30 cmH₂O를 초과하면 폐포 과팽창에 의한 손상 위험이 유의하게 증가합니다. |
| 5 | 40 cmH₂O 이하 | 폐 보호 환기 원칙에 부합하지 않는 높은 수치입니다. 이 압력까지 허용하면 폐포가 심하게 과팽창되어 VILI 위험이 크게 높아집니다. |

임상 적용 시 주의점

고평부압을 측정할 때는 반드시 흡기 말 유지(inspiratory hold) 조작을 통해 공기 흐름이 0이 되는 순간의 압력을 확인해야 합니다. 환자가 자발호흡을 하거나 기침, 몸부림 등으로 흡기 유지가 제대로 이루어지지 않으면 측정값이 부정확할 수 있습니다. 또한 진정(sedation) 상태와 환기 모드에 따라 고평부압이 달라질 수 있으므로, 혼동 주의! 압력 조절 환기(pressure-controlled ventilation)에서는 설정한 흡기압 자체가 고평부압에 가까워지지만, 용적 조절 환기(volume-controlled ventilation)에서는 일회호흡량과 폐 탄성에 따라 고평부압이 변하므로 반드시 직접 측정해야 합니다.

고평부압이 30 cmH₂O를 초과한다면 일회호흡량 감량, PEEP 조정, 폐 탄성 개선을 위한 원인 치료(예: 흉수 배액, 복압 감소, 폐부종 조절) 등을 단계적으로 고려합니다. 단순히 압력 수치만 낮추려고 일회호흡량을 과도하게 줄이면 허탈성 무기폐와 저환기가 발생할 수 있으므로, 산소화와 이산화탄소 배출, 혈역학 상태를 함께 평가하며 조정해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Clinical Guideline for Treating Acute Respiratory Insufficiency with Invasive Ventilation and Extracorporeal Membrane Oxygenation: Updated Evidence-Based Recommendations for Choosing Modes and Setting Parameters of Mechanical Ventilation.가이드라인Hohmann F, Fichtner F, Becher T, Schaedler D, Putensen C, Muders T (2025) · DOI: 10.1159/000549732

- [2]Feasibility and safety of low-flow extracorporeal carbon dioxide removal to facilitate ultra-protective ventilation in patients with moderate acute respiratory distress syndrome일반논문Vito Fanelli, Marco Ranieri, Jordi Mancebo, Onnen Moerer, Michael Quintel, Scott W. Morley (2016) · DOI: 10.1186/s13054-016-1211-y

- [3]Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trialsRCT/임상시험on behalf of the investigators of the Acurasys and Proseva trials, Claude Guérin, Laurent Papazian, Jean Reignier, Louis Ayzac, Anderson Loundou (2016) · DOI: 10.1186/s13054-016-1556-2

- [4]Driving Pressure: Defining the Range.일반논문Baldomero AK, Skarda PK, Marini JJ (2019) · DOI: 10.4187/respcare.06599

## 임상 시나리오

고평부압(Pplat) 모니터링 가이드폐 보호 환기를 위한 핵심 압력 지표
고평부압은 흡기 말 무기류 상태에서 측정하며, 기도 저항의 영향을 받지 않고 폐포에 실제로 가해지는 압력을 반영합니다. 인공호흡기 평가 지침은 고평부압을 30 cmH₂O 이하로 유지할 것을 강하게 권고합니다.

고평부압이 높다는 것은 폐 탄성이 저하되었거나 일회호흡량이 과도하여 폐포 과팽창 위험이 크다는 의미입니다. 이는 폐포 상피와 모세혈관 내피에 물리적 손상을 일으켜 VILI를 유발할 수 있습니다.

최근에는 고평부압 단독보다 구동압(ΔP = Pplat − PEEP)이 ARDS 환자의 예후를 더 잘 예측한다는 근거가 축적되고 있습니다. 같은 고평부압이라도 PEEP 수준에 따라 폐포 변형 정도가 다를 수 있으므로 두 지표를 함께 평가해야 합니다.

주의30 cmH₂O는 안전한 수치가 아니라 넘지 말아야 할 상한선입니다. 이 값 이하라고 해서 폐손상이 전혀 없는 것이 아니며, 임상적으로 가능하면 더 낮게 유지하는 것이 바람직합니다.

## 핵심 개념

- **고평부압(Pplat)** — 흡기 말 무기류 상태에서 측정하는 폐포압으로, 기도 저항의 영향을 받지 않고 폐포에 실제로 가해지는 압력을 반영합니다.
- **인공호흡기 관련 폐손상(VILI)** — 인공호흡기 설정이 원인이 되어 발생하는 폐손상으로, 과도한 폐포 팽창이나 반복적인 폐포 열림-닫힘에 의해 유발됩니다.
- **폐 보호 환기** — 일회호흡량과 고평부압을 제한하여 VILI를 예방하는 인공호흡기 전략입니다.
- **구동압(ΔP)** — 고평부압에서 PEEP을 뺀 값으로, 일회호흡량을 호흡기계 탄성으로 나눈 값과 같아 폐포 변형 정도를 반영합니다.
- **최고기도압** — 흡기 시 기도 내압이 가장 높게 올라가는 압력으로, 기도 저항과 폐 탄성의 영향을 모두 받습니다.

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