# 환자안전 개선책으로 경고문만 붙였지만 오류가 반복됐다. 다음 조치는?

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> subject: 의료관계법규

## 문제

환자안전 개선책으로 경고문만 붙였지만 오류가 반복됐다. 다음 조치는?

## 보기

1. 경고문 글씨만 작게 한다
2. 보고를 금지한다
3. 개인주의만 강조한다
4. 기록을 폐기한다
5. 업무설계·이중확인·장비 등 강한 통제를 검토한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

교육·경고보다 과정표준화와 강제기능 같은 시스템 수준 대책이 재발 방지에 더 효과적이다.

## 심화 해설

환자안전사건이 반복될 때 단순히 개인에게 주의를 환기하는 경고문(warning poster)만으로는 오류를 막기 어렵습니다. 이는 오류의 원인이 개인의 부주의보다 시스템(system)에 있는 경우가 많기 때문입니다. Weaver 등은 환자안전사건의 재발을 막으려면 개인에게 책임을 묻기보다 시스템 수준에서 교훈을 얻어야 한다고 설명합니다[1]. 경고문은 개인의 주의력에만 의존하는 약한 통제이므로, 같은 오류가 반복된다면 업무 흐름 자체를 바꾸거나 강제성을 높이는 조치가 필요합니다.

오류 예방을 위한 통제의 강도

환자안전에서 중재는 인적 의존도가 낮고 시스템이 강제할수록 효과가 큽니다. 경고문 부착은 가장 약한 통제에 속합니다. 반면 이중확인(double check), 업무설계(work redesign), 장비 개선(equipment modification)은 사람이 실수하더라도 오류가 환자에게 도달하기 전에 차단하거나 원천적으로 발생 가능성을 낮추는 강한 통제(strong control)입니다. Li 등의 연구에서도 위험 분류와 숨은 위험 조사를 통합한 이중 예방 기전(dual prevention mechanism)을 병원 전반에 적용했을 때 위해사건과 간호사 역량, 이해관계자 만족도에 긍정적 영향을 확인했습니다[3]. 이는 단순 안내보다 구조화된 시스템 개입이 효과적임을 보여줍니다.

시스템 기반 조사와 재발 방지

Challinor 등의 연구는 영국 NHS가 기존 근본원인분석(root cause analysis, RCA)을 대체하여 시스템 기반 접근(systems-based approach)을 도입한 배경을 다룹니다[2]. RCA가 개인 과실에 초점을 맞추기 쉬운 반면, 시스템 기반 조사는 업무 환경, 절차, 도구, 팀 의사소통 등 여러 요소를 함께 분석합니다. 경고문만 붙인 뒤 오류가 반복되는 상황은 개인을 탓할 것이 아니라 어떤 업무 단계에서 왜 실수가 발생하고, 왜 그것이 환자에게 도달했는지를 시스템 관점에서 재검토해야 한다는 신호입니다. Alqurashi 등의 연구에서도 투약오류는 투약 과정(medication-use process)의 단계별로 발생 양상과 예측 요인이 다르므로 단계별 특성에 맞는 개선이 필요함을 시사합니다[4].

혼동 주의! 경고문 부착은 ‘교육’이나 ‘주의 환기’에 해당하는 약한 통제입니다. 오류가 반복된다면 같은 강도의 중재를 반복할 것이 아니라 통제의 강도를 높여야 합니다. 핵심! 보고를 금지하거나 기록을 폐기하는 것은 오히려 학습 기회를 없애고 안전문화를 훼손하므로 절대 선택하지 않습니다. 개인주의만 강조하는 것도 시스템 문제를 은폐할 뿐입니다. 정답은 업무설계, 이중확인, 장비 등 더 강한 통제를 검토하는 것입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Systems-based investigation of patient safety incidents.일반논문Weaver S, Stewart K, Kay L (2021) · DOI: 10.7861/fhj.2021-0147

- [2]From Root Cause Analysis to Systems Thinking: A Comparative Content Analysis of Patient Safety Incident Investigation Reports in Mental Healthcare.일반논문Challinor A, Bhandari S, Bifarin O, Morasae EK, Xavier P, Saini P, Berzins K, Nathan R. (2026) · DOI: 10.1111/jep.70495

- [3]Impact of a dual-prevention nursing risk-management system on in-hospital adverse events, staff competence, and stakeholder satisfaction: a two-year quasi-experimental implementation study.일반논문Li B, Liu J, Tian L, Pang H. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1890522

- [4]Patterns and Determinants of Medication Errors Across the Medication-Use Process: <i>A 3-Year Retrospective Study in a Saudi Tertiary Hospital</i>.일반논문Alqurashi NS, Alshehri MS, Almalki MJ, Muradkhudhari MM, Radwan RM, Aldurdunji MM, Almazam SA, Almuzaini OK, Wali SM. (2026) · DOI: 10.15537/1658-3175.8832

## 임상 시나리오

환자안전사건 재발 시 중재 강화경고문 반복 실패 후 시스템 통제로 전환
경고문 부착은 약한 통제로, 개인의 주의력에만 의존하므로 오류가 반복되면 통제 강도를 높여야 한다. 이중확인, 업무설계, 장비 개선은 사람이 실수해도 오류가 환자에게 도달하기 전에 차단하는 강한 통제다.

오류 재발 시 개인을 탓하지 말고 시스템 관점에서 업무 단계별로 왜 실수가 발생하고 왜 환자에게 도달했는지 분석한다. 투약오류는 단계별 발생 양상과 예측 요인이 다르므로 단계 특성에 맞는 개선이 필요하다.

주의보고 금지나 기록 폐기는 학습 기회를 없애고 안전문화를 훼손하므로 절대 선택하지 않는다. 개인주의만 강조하는 것도 시스템 문제를 은폐할 뿐이다.

## 핵심 개념

- **이중확인** — 두 명 이상이 독립적으로 확인하여 오류를 차단하는 강한 통제
- **업무설계** — 오류 발생 가능성을 낮추도록 업무 흐름과 절차를 구조적으로 재설계하는 것
- **시스템 접근** — 개인 과실보다 업무 환경, 절차, 도구, 의사소통 등 전체 시스템을 분석하는 방법
- **약한 통제** — 경고문, 교육 등 개인의 주의력에 의존하는 오류 예방 중재
- **근본원인분석** — 사건의 근본 원인을 찾는 기법으로, 개인 과실에 치우치기 쉬워 시스템 기반 접근으로 대체되는 경향

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