# 진료기록 작성자가 늦게 빠진 내용을 추가하려 한다. 적절한 방식은?

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> language: ko  
> subject: 의료관계법규

## 문제

진료기록 작성자가 늦게 빠진 내용을 추가하려 한다. 적절한 방식은?

## 보기

1. 원기록 날짜로 소급해 덮어쓴다
2. 다른 직원 계정으로 입력한다
3. 환자 이름만 남기고 내용을 삭제한다
4. 추가기록임을 밝히고 작성자와 시각을 남긴다 **✔ 정답**
5. 청구 후에는 기록하지 않는다

**정답: 4**

## 해설

뒤늦은 추가기록도 원기록과 구별되도록 작성자·작성시각과 추가 사실을 남겨야 한다.

## 심화 해설

진료기록은 의료행위의 사실 관계를 증명하는 법적 문서이자, 환자 진료의 연속성을 보장하는 핵심 정보원입니다. 치과 임상에서도 치과위생사가 작성하는 치주탐침 기록, 스케일링 시행 내용, 환자 교육 이행 여부 등은 모두 진료기록에 해당하므로, 기록의 정정·추가 원칙을 정확히 이해하고 적용해야 합니다.

진료기록 추가·정정의 기본 원칙

진료기록은 원칙적으로 진료 당시 작성하는 것이 가장 중요합니다. 그러나 임상 현장에서는 바쁜 진료 흐름 속에서 기록이 누락되거나, 진료 후 확인된 정보를 보완해야 하는 상황이 발생할 수 있습니다. 이때 추가기록(addendum)의 원칙이 적용됩니다.

가장 핵심적인 원칙은 이미 작성된 원기록을 삭제하거나 덮어쓰지 않고, 추가 기록임을 명시한 뒤 작성자와 작성 시각을 함께 남기는 것입니다. 원기록은 당시 진료 행위와 기록 행위의 사실 관계를 보존해야 하므로, 사후에 내용을 변조하거나 삭제하는 행위는 기록의 신뢰성을 훼손하고 법적 분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다.

혼동 주의! 원기록 날짜로 소급해 덮어쓰는 방식(보기 1번)은 기록의 진실성을 해치는 행위로, 전자차트 시스템에서도 수정 이력이 남도록 설계되어 있습니다. 덮어쓰기는 기록 위변조로 간주될 수 있어 절대 피해야 합니다.

보기별 판단 근거

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 원기록 날짜로 소급해 덮어쓴다 | 부적절 | 원기록의 사실 관계를 훼손하고 기록의 진실성을 해침 |
| 2. 다른 직원 계정으로 입력한다 | 부적절 | 작성자 신원이 불분명해져 기록의 책임 소재가 모호해짐 |
| 3. 환자 이름만 남기고 내용을 삭제한다 | 부적절 | 기존 기록 내용의 임의 삭제는 기록 위변조에 해당함 |
| 4. 추가기록임을 밝히고 작성자와 시각을 남긴다 | 적절 | 원기록을 보존하면서 추가 사실을 투명하게 기록하는 방식 |
| 5. 청구 후에는 기록하지 않는다 | 부적절 | 보험청구 여부와 무관하게 진료 사실은 기록되어야 함 |

치과 임상에서의 적용

치과위생사가 스케일링을 시행한 뒤 기록을 누락했다가 뒤늦게 확인한 경우, 해당 날짜의 기록란에 “추가기록: [작성일시] [작성자] 상악 우측 구치부 치석 제거 및 치주낭 탐침 결과 보완”과 같은 방식으로 기재해야 합니다. 이때 원래 기록이 있던 행을 수정하는 것이 아니라, 별도의 추가기록 항목으로 남기는 것이 원칙입니다.

핵심! 전자차트에서는 수정 시각과 작성자 정보가 자동으로 기록되는 경우가 많지만, 수기 기록에서는 반드시 작성자가 직접 서명과 시각을 남겨야 합니다. 다른 직원의 계정을 사용하는 행위(보기 2번)는 작성자 신원을 불분명하게 만들어 기록의 법적 효력을 약화시킵니다.

진료기록은 단순한 업무 서류가 아니라 환자 안전과 진료 연속성을 담보하는 법적 증거입니다. 기록의 추가는 투명성과 책임 소재를 명확히 하는 방식으로 이루어져야 하며, 원기록의 보존을 전제로 한 추가기록 원칙은 치과위생사 국가시험에서도 기록 관리의 기본 윤리로 반복적으로 다루어지는 개념입니다.

## 임상 시나리오

진료기록 추가기록 작성 가이드누락된 기록을 안전하게 보완하는 실무 원칙
진료기록 누락을 발견하면 원기록을 삭제하거나 덮어쓰지 말고, 별도의 추가기록 항목으로 추가기록임을 명시한 뒤 작성자와 작성 시각을 반드시 함께 남긴다.

수기 기록의 경우 작성자가 직접 서명과 날짜·시각을 기재해야 하며, 전자차트에서는 수정 이력이 자동으로 남도록 되어 있으나 작성자 본인 계정으로 입력해야 한다.

주의다른 직원의 계정을 사용하거나 원기록 날짜로 소급해 덮어쓰는 행위는 기록 위변조로 간주될 수 있어 절대 금지한다. 청구 여부와 무관하게 진료 사실은 반드시 기록되어야 한다.

## 핵심 개념

- **추가기록** — 이미 작성된 원기록을 삭제하거나 덮어쓰지 않고, 추가 기록임을 명시한 뒤 작성자와 작성 시각을 함께 남기는 방식
- **원기록** — 진료 당시 작성된 최초의 기록으로, 당시 진료 행위와 기록 행위의 사실 관계를 보존해야 하는 기록
- **기록 위변조** — 기존 기록 내용을 임의로 삭제하거나 덮어쓰는 행위로, 기록의 신뢰성을 훼손하고 법적 분쟁 시 불리하게 작용할 수 있음
- **작성자 신원** — 기록을 작성한 사람의 신원 정보로, 기록의 책임 소재를 명확히 하기 위해 필수적으로 남겨야 함
- **전자차트 수정 이력** — 전자의무기록 시스템에서 기록의 수정 시각과 작성자 정보가 자동으로 기록되도록 설계된 기능

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