# 환자안전사건 분석에서 개인의 실수만 지적하고 절차 문제는 검토하지 않았다. 보완할 접근은?

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> subject: 의료관계법규

## 문제

환자안전사건 분석에서 개인의 실수만 지적하고 절차 문제는 검토하지 않았다. 보완할 접근은?

## 보기

1. 관련 기록을 삭제한다
2. 보고자를 징계하고 종료한다
3. 결과가 없으면 분석하지 않는다
4. 환자 특성만 원인으로 본다
5. 업무과정과 환경의 시스템 요인을 함께 분석한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

재발 방지를 위해 사람뿐 아니라 절차·장비·환경·의사소통 등 시스템 요인을 분석한다.

## 심화 해설

환자안전사건(patient safety incident)을 분석할 때 개인의 실수만 지적하고 절차나 시스템 문제를 검토하지 않는 접근은 사건의 재발을 막는 데 한계가 있습니다. 이 문제는 치위생학과 학생과 국가고시 수험생이 임상에서 접하게 될 환자안전관리와 질 향상 활동의 핵심 원리를 묻고 있습니다.

환자안전사건 분석의 패러다임

전통적인 근본원인분석(root cause analysis, RCA)은 사건의 원인을 찾아 개인이나 특정 지점의 잘못으로 귀결시키는 경향이 있었습니다. 그러나 최근 환자안전 전략은 시스템 사고(systems thinking)에 기반한 접근으로 전환되고 있습니다. 영국 NHS는 RCA를 대체하여 시스템 기반 접근을 환자안전 전략으로 도입했으며, 이는 사건 조사에서 개인의 비난보다 업무 과정과 환경의 상호작용을 분석하는 방향으로의 변화를 보여줍니다 [2].

문제의 상황처럼 개인의 실수만 지적하고 절차 문제를 검토하지 않는 것은 선형적이고 사건 중심적인 추론에 머무르는 전형적인 한계입니다. 이러한 접근은 ‘일탈(deviation)’을 개인의 예외적 행동으로만 해석하여 추가 교육이나 징계 같은 개인 대상 처방으로 이어지기 쉽습니다 [3]. 그러나 실제 임상에서는 같은 행동이 대부분의 상황에서 성공적으로 작동하다가 특정 조건에서만 실패하는 경우가 많습니다. 개인만 탓하면 시스템이 가진 잠재적 위험 조건은 그대로 남아 유사한 사건이 반복될 수 있습니다.

시스템 요인 분석의 실제

환자안전사건 조사에서 중요한 두 가지 산출물은 기여요인(contributing factors, CFs)의 식별과 재발 방지를 위한 권고사항(recommendations) 도출입니다. 기여요인 분석이 불완전하면 예방 전략도 약해질 수밖에 없습니다 [1]. 시스템 사고는 의료의 복잡성을 인정하고, 사건에 영향을 미친 업무 과정, 장비, 조직 문화, 의사소통 경로, 인력 배치, 환경적 제약 등을 함께 검토합니다.

| 구분 | 개인 중심 접근 | 시스템 중심 접근 |
| --- | --- | --- |
| 원인 해석 | 개인의 부주의, 지식 부족, 절차 위반 | 업무 과정의 설계, 환경, 도구, 조직 요인의 상호작용 |
| 대표 방법 | 전통적 RCA, 선형적 사건 추론 | 시스템 기반 조사, 인적요인(human factors) 분석 |
| 권고사항 | 재교육, 징계, 주의 촉구 | 절차 재설계, 표준화, 환경 개선, 의사소통 체계 보완 |
| 재발 방지 효과 | 제한적, 유사 사건 반복 위험 | 근본 조건을 개선하여 지속 가능한 예방 도모 |

혼동 주의! 시스템 접근이 개인의 책임을 완전히 배제하는 것은 아닙니다. 의도적 위반이나 명백한 태만은 별도로 다루되, 사건 분석의 기본 틀은 시스템 요인을 함께 검토하는 것입니다.

치과 임상에서의 적용

치과위생사가 근무하는 치과 병·의원에서도 환자안전사건은 발생할 수 있습니다. 예를 들어 잘못된 치아의 스케일링, 잘못된 환자에게 방사선 촬영, 소독되지 않은 기구 사용 등이 있습니다. 이런 사건이 발생했을 때 담당자 개인의 부주의만 지적하면, 진료실의 기구 배치, 환자 확인 절차의 부재, 인력 부족, 소독 프로토콜의 모호성 같은 시스템 요인은 개선되지 않습니다.

인적요인(human factors) 이론을 환자안전 교육에 통합하려는 시도는 이러한 시스템 분석 역량을 갖춘 전문가 양성의 필요성을 보여줍니다 [4]. 치과위생사도 사건 보고와 분석에 참여할 때 개인 비난이 아닌 시스템 개선의 관점을 갖추어야 합니다.

핵심! 환자안전사건 분석에서 보완할 접근은 업무과정과 환경의 시스템 요인을 함께 분석하는 것입니다. 이는 사건의 기여요인을 다각도로 파악하고, 재발 방지를 위한 실질적인 권고사항을 도출하는 기반이 됩니다 [1][2][3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Do patient safety incident investigations align with systems thinking? An analysis of contributing factors and recommendations.가이드라인Bowditch L, Molloy C, King B, Abedi M, Jackson S, Bierbaum M, Yu Y, Raggett L, Salmon P, Braithwaite J, Westbrook JI, Clay-Williams R, Lingam R, Middleton S, Magrabi F, Mumford V, Hibbert P. (2026) · DOI: 10.1136/bmjqs-2025-019063

- [2]From Root Cause Analysis to Systems Thinking: A Comparative Content Analysis of Patient Safety Incident Investigation Reports in Mental Healthcare.일반논문Challinor A, Bhandari S, Bifarin O, Morasae EK, Xavier P, Saini P, Berzins K, Nathan R. (2026) · DOI: 10.1111/jep.70495

- [3]Rethinking learning from incidents in healthcare: a Safety-II model integrating work-as-imagined, work-as-done, and work-as-experienced.일반논문Khattabi N, Ros A, Carey M, Jones A. (2026) · DOI: 10.3389/frhs.2026.1884750

- [4]Embedding human factors and systems thinking in patient safety education: the Contributing factors, Analysis, and Recommendation Education (CARE) Tool.가이드라인Petersen E, Thampinathan S, Cafazzo JA, Pozzobon LD. (2026) · DOI: 10.1136/bmjoq-2025-003968

## 임상 시나리오

치과 임상 환자안전사건 분석 가이드개인 탓이 아닌 시스템 개선으로 재발을 막는 법
환자안전사건이 발생하면 담당자 개인의 부주의만 지적하지 말고, 업무 과정과 환경 요인을 함께 검토해야 합니다. 예를 들어 잘못된 치아 스케일링 사건은 환자 확인 절차의 부재, 진료실 기구 배치, 인력 부족 등이 복합적으로 작용했을 가능성이 높습니다.

사건 분석 시 기여요인을 빠짐없이 식별하는 것이 중요합니다. 소독 프로토콜의 모호성, 의사소통 경로의 혼선, 장비의 사용성 문제 등을 함께 확인해야 재발 방지 권고사항이 실효성을 갖습니다.

주의시스템 접근이 개인의 책임을 완전히 배제하는 것은 아닙니다. 의도적 위반이나 명백한 태만은 별도로 다루되, 기본 분석 틀은 항상 시스템 요인을 포함해야 합니다.

## 핵심 개념

- **시스템 사고** — 사건을 개인의 잘못이 아닌 업무 과정, 환경, 조직 요인의 상호작용으로 분석하는 접근법
- **근본원인분석** — 사건의 근본 원인을 찾아 재발을 방지하기 위한 체계적 분석 방법
- **기여요인** — 사건 발생에 영향을 미친 여러 요인으로, 식별이 불완전하면 예방 전략도 약해진다
- **인적요인 분석** — 인간의 능력과 한계를 고려하여 시스템과의 상호작용을 분석하는 방법

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