# 진료기록을 전자서명한 뒤 사실관계가 잘못된 부분을 발견했다. 적절한 수정 방법은?

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> language: ko  
> subject: 의료관계법규

## 문제

진료기록을 전자서명한 뒤 사실관계가 잘못된 부분을 발견했다. 적절한 수정 방법은?

## 보기

1. 원기록을 삭제하고 다시 입력한다
2. 접수 직원 계정으로 내용을 교체한다
3. 출력물만 고치고 전자기록은 둔다
4. 원기록과 수정자·수정시각이 남도록 정정한다 **✔ 정답**
5. 환자가 동의하면 변경이력을 없앤다

**정답: 4**

## 해설

전자 진료기록을 정정할 때에도 원래 내용과 변경 주체·시점을 확인할 수 있어야 한다.

## 심화 해설

전자진료기록(electronic medical record, EMR)의 정정은 종이 차트와 달리 감사추적(audit trail)이 핵심입니다. 진료기록은 의료법과 개인정보보호법의 적용을 받는 법적 문서이므로, 단순히 내용을 삭제하거나 덮어쓰면 기록의 무결성(integrity)이 훼손되고 의료분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다. 전자서명이 완료된 기록은 원기록을 보존한 상태에서 수정자와 수정시각이 자동으로 남는 정정 절차를 거쳐야 합니다.

보기별 오답 해설

혼동 주의! 전자기록에서 '삭제'와 '정정'은 전혀 다른 개념입니다.

| 보기 | 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 원기록을 삭제하고 다시 입력 | 오답 | 원기록 삭제는 기록의 존재 자체를 없애므로 감사추적이 불가능해집니다. 전자서명된 기록은 물리적 삭제가 아니라 정정 이력으로 관리되어야 합니다. |
| 2. 접수 직원 계정으로 내용 교체 | 오답 | 기록을 작성하거나 수정한 사람이 누구인지 명확해야 합니다. 타인의 계정을 사용하면 작성 주체가 왜곡되어 법적 효력과 책임 소재가 불분명해집니다. |
| 3. 출력물만 수정 | 오답 | 종이 출력물과 전자기록이 불일치하면 어느 쪽이 진본인지 혼란이 생깁니다. 전자기록이 원본이므로 반드시 시스템 내에서 정정해야 합니다. |
| 5. 환자 동의 시 변경이력 삭제 | 오답 | 환자 동의 여부와 관계없이 변경이력은 기술적으로·법적으로 보존되어야 합니다. 환자가 동의했다고 해서 기록의 무결성을 훼손할 수는 없습니다. |

치과 임상에서의 적용

치과 병·의원에서는 치과의사가 진료기록을 작성하고, 치과위생사는 치과의사의 지도 아래 치위생 관련 기록을 작성·관리합니다. 예를 들어 치주낭 측정치(probing depth)를 잘못 입력했거나, 스케일링 부위를 반대 사분면으로 기록한 경우가 이에 해당합니다. 이때 본인 계정으로 로그인하여 정정 기능을 사용하면, 시스템이 원기록을 별도 보존하면서 수정자 이름과 수정시각을 자동으로 남깁니다. 이후 수정 사유를 간단히 입력하는 기능이 있다면 함께 남기는 것이 바람직합니다.

핵심! 전자서명은 기록 내용이 최종적으로 확정되었음을 의미하는 행위입니다. 서명 이후에는 '수정'이 아니라 '정정'의 관점에서 접근해야 하며, 정정 전의 원기록이 무엇이었는지 제3자가 확인할 수 있어야 기록의 신뢰성이 유지됩니다.

치과위생사 국가시험에서는 전자진료기록의 법적 효력, 감사추적의 개념, 정정 절차에서 남겨야 하는 정보(수정자·수정시각·수정사유)가 빈출됩니다. 종이 기록과 달리 전자 기록은 '누가, 언제, 무엇을, 왜' 바꾸었는지가 시스템 로그로 남는다는 점을 기억하면 문제 해결의 기준이 명확해집니다.

## 임상 시나리오

전자진료기록 정정 실무서명 후 오류 발견 시 삭제 아닌 정정
전자서명이 완료된 기록은 원기록을 삭제하지 않고 감사추적이 가능하도록 정정해야 합니다. 시스템의 정정 기능을 사용하면 수정자와 수정시각이 자동으로 남습니다.

치과 임상에서는 치주낭 측정치나 스케일링 부위를 잘못 입력한 경우, 본인 계정으로 로그인하여 정정하고 가능하면 수정 사유도 함께 기록하는 것이 바람직합니다.

주의환자가 동의하더라도 변경이력을 삭제할 수 없으며, 출력물만 수정하거나 타인 계정으로 내용을 바꾸면 기록의 무결성이 훼손되어 의료분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **감사추적** — 누가, 언제, 무엇을, 왜 변경했는지 시스템 로그로 남기는 전자기록의 핵심 원칙
- **전자서명** — 기록 내용이 최종 확정되었음을 의미하는 행위로, 이후에는 수정이 아닌 정정 절차를 거쳐야 함
- **기록 무결성** — 기록이 변조되지 않고 원본 그대로 보존되는 성질, 의료분쟁 시 법적 증거력의 기초
- **정정** — 원기록을 보존하면서 수정자와 수정시각을 남기고 내용을 바로잡는 절차
- **원기록** — 수정 전 최초의 기록으로, 삭제하지 않고 별도 보존하여 제3자가 확인할 수 있어야 함

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