# 치과의원에서 진료기록부를 수정한 뒤 원래 기록을 확인할 수 없도록 덮어썼다. 가장 적절한 평가는?

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> language: ko  
> subject: 의료관계법규

## 문제

치과의원에서 진료기록부를 수정한 뒤 원래 기록을 확인할 수 없도록 덮어썼다. 가장 적절한 평가는?

## 보기

1. 수정한 날부터 새 보존기간이 시작된다
2. 환자 동의가 있으면 원기록을 삭제할 수 있다
3. 보험청구 전이면 수정 이력을 남기지 않아도 된다
4. 수정 전 기록이 확인되도록 보존해야 한다 **✔ 정답**
5. 진료가 종료되면 원기록 보존의무가 없다

**정답: 4**

## 해설

진료기록을 추가하거나 수정할 때에는 수정 전 내용과 수정 일시 등 변경 이력을 확인할 수 있어야 한다. 단순 덮어쓰기로 원기록을 없애는 것은 기록의 진정성과 추적성을 훼손한다.

## 심화 해설

진료기록부는 단순한 메모가 아니라 진료의 연속성을 보장하고, 보험 청구의 근거가 되며, 의료분쟁 발생 시 법적 증거로 기능하는 문서입니다. 치과의원에서 진료기록부를 수정할 때 원래 기록을 확인할 수 없도록 덮어쓰는 행위는 기록의 무결성을 훼손하는 행위입니다. 진료기록부는 환자의 상태 변화와 제공된 진료 행위를 시간 순서대로 보여주는 일종의 법적 문서이므로, 수정이 필요하더라도 원기록을 임의로 삭제하거나 훼손해서는 안 됩니다. 수정 전 기록이 무엇이었는지 확인할 수 있도록 원기록을 보존하는 것이 진료기록부 관리의 기본 원칙입니다.

핵심! 진료기록부 수정 시에는 수정 전 내용을 알 수 있도록 원기록을 남기고, 수정한 날짜와 수정 사유를 함께 기재해야 합니다. 수정액이나 테이프로 덮어쓰거나 삭제하는 방식은 기록의 진정성을 의심받게 만들 수 있습니다.

치과 진료에서 진료기록부는 환자의 구강 상태, 시행한 처치, 사용한 재료와 약제, 향후 치료 계획 등을 담고 있습니다. 예를 들어 특정 치아의 우식 치료 후 신경치료 여부나 보철물의 종류가 바뀌었다면, 이는 이후 치료 방향과 보험 청구 내역에 직접적인 영향을 줍니다. 따라서 기록을 수정할 때는 원기록을 남겨 두어야만 진료 과정의 변경 이력을 추적할 수 있고, 환자에게 제공된 진료의 정당성을 입증할 수 있습니다.

혼동 주의! 환자의 동의가 있다고 해서 원기록을 삭제할 수 있는 것은 아닙니다. 진료기록부의 보존 의무는 환자와의 합의로 면제될 수 있는 성질의 것이 아니며, 의료법 등 관련 법령에 따라 일정 기간 보존해야 하는 법적 의무입니다. 또한 진료가 종료되었다고 해서 원기록 보존 의무가 사라지는 것도 아닙니다.

보존기간은 수정 시점부터 새로 시작되는 것이 아니라, 해당 진료가 종료된 날부터 기산됩니다. 수정 행위 자체가 보존기간을 새로 발생시키는 별개의 진료 행위는 아니기 때문입니다. 보험청구 전이라도 수정 이력을 남기지 않아도 된다는 생각도 위험합니다. 보험청구 여부와 무관하게 진료기록부의 작성과 보존은 진료 행위의 일부로 관리되어야 합니다.

## 임상 시나리오

진료기록부 수정 실무 원칙원기록을 지키며 수정 이력을 남기는 방법
진료기록부는 법적 증거이자 진료 연속성의 근거이므로, 수정 시 원기록을 삭제하거나 덮어쓰면 안 된다. 수정 전 내용이 그대로 보이도록 한 줄 긋고, 수정한 날짜와 수정 사유를 함께 기재한다.

수정은 수정액이나 테이프로 가리지 않고, 원기록 옆이나 위에 정정 내용을 덧붙이는 방식으로 한다. 전자차트라면 수정 이력이 자동으로 남도록 로그 기능을 활성화한다.

보존기간은 진료 종료일부터 기산되며, 수정 시점부터 새로 시작되지 않는다. 진료 종료 후에도 법정 보존기간 동안 기록을 유지해야 한다.

주의환자 동의가 있어도 원기록 삭제는 불가하며, 보험청구 전이라도 수정 이력을 반드시 남겨야 한다. 원기록을 지우면 기록의 진정성이 의심받아 의료분쟁 시 불리하게 작용할 수 있다.

## 핵심 개념

- **진료기록부** — 환자의 구강 상태, 시행한 처치, 사용한 재료와 약제, 향후 치료 계획 등을 시간 순서대로 기록한 법적 문서
- **원기록** — 수정되기 전의 최초 기록 내용. 수정 시에도 확인 가능하도록 보존해야 한다
- **기록의 무결성** — 기록이 임의로 삭제되거나 훼손되지 않고 원래 내용이 보존되는 성질
- **보존기간** — 진료기록부를 보관해야 하는 법정 기간으로, 진료 종료일부터 기산된다
- **수정 사유** — 진료기록부를 수정할 때 원기록과 함께 기재해야 하는 변경 이유

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