# 두부외상 환자에게 새 편측 동공산대와 의식 저하가 나타났다. 우선 판단은?

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> language: ko  
> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 고난도 모의고사 3회

## 문제

두부외상 환자에게 새 편측 동공산대와 의식 저하가 나타났다. 우선 판단은?

## 보기

1. 망막혈관 폐쇄에 대한 평가
2. 뇌탈출 가능성 긴급 평가 **✔ 정답**
3. 말초 안면신경마비 평가
4. 안압상승에 따른 시야손상 평가
5. 진정제 축적에 따른 양측 반응 평가

**정답: 2**

## 해설

의식 저하와 새로운 편측 동공 변화는 뇌압박·탈출 가능성으로 즉각적인 평가가 필요하다.

## 심화 해설

두부외상 후 새롭게 발생한 편측 동공산대(unilateral mydriasis)와 의식 저하는 팽창성 두개내 병변이 뇌간을 압박하는 경천막 탈출(transtentorial herniation)의 초기 징후일 가능성이 높으므로 즉각적인 영상 평가와 신경외과적 대응이 필요한 응급 상황입니다. [1][3]

두부외상 환자에서 동공 크기와 반응성은 동공반사 경로(pupillary reflex pathway)의 온전성을 반영합니다. 빛 자극은 망막에서 시작해 시신경(optic nerve)을 거쳐 중뇌(midbrain)의 에딩거-베스트팔 핵(Edinger-Westphal nucleus)에 도달하고, 여기서 나온 부교감신경 섬유가 동안신경(oculomotor nerve, 제3뇌신경)을 타고 동공조임근으로 전달됩니다. [2]

두개내압(intracranial pressure, ICP)이 상승하면 뇌 조직이 구조적으로 밀려나게 되는데, 이를 뇌탈출(brain herniation)이라고 합니다. 특히 측두엽의 갈고리이랑(uncus)이 천막 가장자리를 넘어 아래로 밀려 내려가는 갈고리탈출(uncal herniation)이 발생하면, 같은 쪽 동안신경이 천막 가장자리와 중뇌 사이에서 압박됩니다. [3][4]

동안신경의 표면에는 동공을 수축시키는 부교감신경 섬유가 바깥쪽에 위치해 있어 압박에 먼저 취약합니다. 그 결과 압박 초기에는 동측 동공이 빛에 느리게 반응하다가, 압박이 진행되면 완전히 산대되고 고정된 상태가 됩니다. 이후 중뇌의 망상활성계(reticular activating system)가 눌리면서 의식 저하가 동반됩니다. [2][3]

혼동 주의! 두부외상 환자의 편측 동공산대가 반드시 두개내압 상승만을 의미하는 것은 아닙니다. 외상성 홍채괄약근 손상(traumatic iridoplegia), 안와 직접 손상, 또는 기존의 생리적 동공크기 차이(physiological anisocoria)도 유사한 소견을 보일 수 있습니다. [1]

그러나 의식 저하가 동반된 외상 환자에서는 국소 안과적 원인보다 생명을 위협하는 두개내 병변의 진행을 먼저 배제하는 것이 원칙입니다. 동공 소견만으로 원인을 감별하기 어렵고, 진단이 지연되면 비가역적 뇌간 손상으로 진행할 수 있기 때문입니다. [1][4]

| 구분 | 동공 소견 | 의식 상태 | 임상적 의미 |
| --- | --- | --- | --- |
| 동안신경 압박(탈출) | 편측 산대, 대광반사 소실 | 저하 또는 악화 | 응급 감압 필요 |
| 외상성 홍채 손상 | 편측 산대, 대광반사 소실 가능 | 대체로 유지 | 안과적 평가 |
| 생리적 동공크기 차이 | 양측 모두 대광반사 유지 | 정상 | 병적 의미 없음 |

핵심! 두부외상 후 편측 동공산대와 의식 저하가 함께 나타난다면, 이는 경천막 탈출에 의한 동안신경 압박을 시사하는 국소 신경학적 징후(lateralizing sign)로 해석합니다. 즉시 두부 CT를 시행하여 경막외혈종(epidural hematoma), 경막하혈종(subdural hematoma) 등 수술로 제거 가능한 병변을 확인하고, 필요 시 응급 감압술을 준비해야 합니다. [3][4]

경막하혈종에서 양측 동공이 모두 산대·고정된 경우는 예후가 매우 불량한 말기 징후로 여겨져 왔지만, 병변이 수술로 제거 가능한 경우에는 신속한 감압이 신경학적 회복을 가져올 수 있으므로 동공 고정만으로 치료를 포기해서는 안 됩니다. [4]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Ocular ultrasound in the evaluation of anisocoria following head injury: a case report.케이스리포트Ganesh MMS, Amrithanand VT, Raman KG, Muthanikkatt AM. (2026) · DOI: 10.1186/s13256-026-06294-3

- [2]The diagnostic significance of pupillary reflex pathways: insights from classical examination and advanced pupillometry.일반논문Lisowski Ł, Lisowska J, Charytonowicz A, Mariak Z, Obuchowska I, Konopińska J. (2025) · DOI: 10.3389/fnins.2025.1677431

- [3]Brain Shift Patterns: Upward, Lateral and Downward Herniation, Its Correlation with Clinical Patterns in Acute Intracranial Pathologies and Neurosurgical Management.일반논문Said Mogutham NN, Abdullah JM, Omar S, Sa'uadi MI, Syed Jaafar SN. (2025) · DOI: 10.21315/mjms-11-2025-787

- [4]Emergency burr-hole evacuation for subacute SDH with uncal herniation: a case report of near-complete neurological recovery despite bilateral occipital infarction.케이스리포트Naghizadeh S, Zohrabi-Fard M, Tavanaei R, Mirzaei S, Avvalabadi P, Oraee-Yazdani S. (2026) · DOI: 10.1097/rc9.0000000000000411

## 임상 시나리오

두부외상 환자 편측 동공산대와 의식 저하 대응뇌탈출 가능성을 최우선으로 평가하라
두부외상 후 새로운 편측 동공산대와 의식 저하가 동반되면 경천막 탈출에 의한 동안신경 압박을 가장 먼저 의심해야 한다. 이는 신경외과적 응급이며 즉시 영상 평가가 필요하다.

동안신경 표면의 부교감신경 섬유는 압박에 취약하여 초기에는 동측 동공이 느리게 반응하다가 진행하면 완전 산대 및 고정된다. 이후 중뇌의 망상활성계가 눌리며 의식이 저하된다.

감별해야 할 다른 원인으로 외상성 홍채괄약근 손상이나 생리적 동공크기 차이가 있으나, 이들은 대체로 의식 저하를 동반하지 않는다. 의식 저하가 있는 외상 환자에서는 국소 안과적 원인보다 두개내 병변 진행을 먼저 배제해야 한다.

주의진단이 지연되면 비가역적 뇌간 손상으로 진행할 수 있다. 동공 소견만으로 원인을 감별하지 말고 즉시 두부 CT를 시행하여 경막외혈종, 경막하혈종 등 수술 가능 병변을 확인하고 응급 감압술을 준비해야 한다.

## 핵심 개념

- **경천막 탈출** — 두개내압 상승으로 뇌 조직이 천막을 넘어 밀려나는 현상으로, 동안신경 압박과 의식 저하를 유발한다.
- **동안신경** — 제3뇌신경으로 동공 수축을 담당하는 부교감신경 섬유를 포함하며, 탈출 시 압박되어 동공산대가 나타난다.
- **대광반사** — 빛 자극에 대해 동공이 수축하는 반사로, 시신경과 동안신경 경로의 온전성을 평가하는 지표이다.
- **망상활성계** — 중뇌에 위치한 구조로 의식 유지에 관여하며, 탈출로 압박되면 의식 저하가 발생한다.
- **갈고리탈출** — 측두엽의 갈고리이랑이 천막 가장자리를 넘어 아래로 밀려 내려가는 뇌탈출의 한 유형이다.

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