# PEEP를 높인 뒤 산소화는 좋아졌지만 혈압이 118/70에서 86/50mmHg로 떨어졌다. 우선 평가할 기전은?

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> language: ko  
> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

PEEP를 높인 뒤 산소화는 좋아졌지만 혈압이 118/70에서 86/50mmHg로 떨어졌다. 우선 평가할 기전은?

## 보기

1. 정맥환류 감소 **✔ 정답**
2. 폐혈관 저항 감소
3. 심실 이완기 용적 증가
4. 우심방으로의 혈류 증가
5. 좌심실 충만량 증가

**정답: 1**

## 해설

높은 흉강내압은 정맥환류와 심박출량을 줄일 수 있어 환기 설정과 순환 상태를 함께 평가한다.

## 심화 해설

PEEP을 올렸을 때 산소화(oxygenation)가 좋아지는 이유는 무기폐(alveolar collapse)가 펴지면서 기능적잔기량(FRC)이 늘고, 폐포 내 압력이 올라가 폐부종이 있는 폐포로의 액체 이동을 억제하여 환기-관류 불균형(V/Q mismatch)과 션트(shunt)가 줄어들기 때문입니다. 그런데 같은 PEEP이 혈역학에는 반대 방향으로 작용할 수 있습니다. 혈압이 86/50mmHg까지 떨어진 것은 심박출량(cardiac output) 감소를 강하게 시사합니다. PEEP은 보통 심박수를 크게 바꾸지 않으므로, 심박출량 감소는 곧 좌심실 박출량(stroke volume, SV) 감소로 설명됩니다[1]. 박출량을 결정하는 네 가지 요소는 전부하(preload), 후부하(afterload), 심근수축력(contractility), 심실 탄성(compliance)인데, PEEP에 의한 급성 혈압 하강에서 가장 먼저 평가해야 할 기전은 전부하 감소입니다.

PEEP은 흉곽 내압(intrathoracic pressure)을 상승시켜 대정맥을 외부에서 누르고, 우심방으로 들어오는 정맥환류(venous return)를 감소시킵니다. 정맥환류가 줄면 우심실로 가는 혈류가 줄고, 이는 다시 폐순환을 거쳐 좌심실로 돌아오는 혈류를 줄입니다. 결국 좌심실의 이완기말 용적(end-diastolic volume)이 감소하여 좌심실 박출량이 줄어들고 혈압이 떨어집니다[2]. 이 문제에서 혈압 하강의 일차적 출발점은 정맥환류 감소이며, 이것이 우심실 전부하 감소, 좌심실 전부하 감소로 이어지는 연쇄 과정입니다.

혼동 주의! PEEP이 높을 때 폐혈관 저항(pulmonary vascular resistance)은 오히려 *증가*할 수 있습니다. 폐포가 과팽창되면 폐포 벽의 모세혈관이 눌려 저항이 커지고, 이는 우심실 후부하를 증가시켜 우심실 박출을 더 어렵게 만듭니다[2][4]. 따라서 보기 2번 “폐혈관 저항 감소”는 PEEP의 일반적 혈역학 효과와 반대 방향입니다. 다만 이 문제에서 혈압이 급격히 떨어진 직후 우선 평가할 기전을 묻고 있으므로, 우심실 후부하 증가보다는 정맥환류 감소에 의한 전부하 감소가 더 일차적입니다.

핵심! 보기 3, 4, 5는 모두 “용적 증가” 또는 “혈류 증가”를 말하고 있습니다. 그러나 PEEP으로 혈압이 떨어지는 상황은 용적이 늘어나는 상황이 아니라 *줄어드는* 상황입니다. 우심실 이완기말 용적은 PEEP을 올릴수록 감소하고[4], 좌심실 충만량도 정맥환류 감소의 결과로 줄어듭니다. 따라서 이들은 기전적으로 방향이 틀립니다.

임상에서는 PEEP을 올린 뒤 혈압이 떨어지면 전부하 의존성(preload dependence)을 평가합니다. 일시적으로 PEEP을 낮추어 혈압과 박출량이 회복되는지 보는 PEEP-test나, 하지 거상(passive leg raising)으로 정맥환류를 일시적으로 늘려 반응을 보는 방법이 사용됩니다. PEEP으로 감소한 전부하는 수액 투여나 하지 거상으로 중심혈액량을 늘리면 일부 회복될 수 있습니다[2]. 다만 PEEP을 낮추면 산소화가 다시 나빠질 수 있으므로, 산소화와 혈역학 사이의 균형을 평가하는 것이 중요합니다.

| 구분 | 정상 생리 | PEEP 상승 시 변화 |
| --- | --- | --- |
| 흉곽 내압 | 흡기 시 음압, 호기 시 약한 양압 | 호기 중에도 지속적 양압 유지 |
| 정맥환류 | 우심방으로 혈류 유입 원활 | 감소 (대정맥 압박, 우심방압 상승) |
| 우심실 전부하 | 충분한 이완기말 용적 | 감소 |
| 폐혈관 저항 | 정상 범위 | 과팽창 시 증가 가능 |
| 좌심실 박출량 | 정상 | 감소 → 혈압 하강 |

PEEP을 올린 직후 혈압이 떨어졌다면, 가장 먼저 평가할 기전은 정맥환류 감소에 따른 우심실-좌심실 전부하 감소입니다. 이는 PEEP이 심박출량을 줄이는 가장 흔하고 일차적인 경로이며, 수액 반응성 평가로 이어지는 출발점이 됩니다[1][2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Clinical review: Positive end-expiratory pressure and cardiac output.일반논문Luecke T, Pelosi P (2005) · DOI: 10.1186/cc3877

- [2]The increase in cardiac output induced by a decrease in positive end-expiratory pressure reliably detects volume responsiveness: the PEEP-test study.일반논문Lai C, Shi R, Beurton A, Moretto F, Ayed S, Fage N (2023) · DOI: 10.1186/s13054-023-04424-7

- [4]The effect of incremental positive end-expiratory pressure on right ventricular hemodynamics and ejection fraction.일반논문Biondi JW, Schulman DS, Soufer R, Matthay RA, Hines RL, Kay HR (1988)

## 임상 시나리오

PEEP 상승 후 혈압 하강 대응전부하 의존성 평가와 수액 반응 예측
PEEP을 올린 뒤 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 떨어지면 정맥환류 감소에 의한 전부하 저하를 가장 먼저 의심한다. 흉곽내압 상승이 대정맥을 눌러 우심방 유입 혈류를 줄이고, 이것이 좌심실 박출량 감소로 이어진다.

침상에서 전부하 의존성을 평가하려면 하지 거상이나 일시적 PEEP 감소를 시도한다. 하지 거상으로 정맥환류가 늘어 박출량 또는 맥압이 10~15% 이상 증가하면 수액 반응성이 있다고 판단한다.

수액 투여는 심박출량 감소가 확인된 경우에만 신중히 시행한다. 무분별한 수액 부하는 특히 ARDS 환자에서 폐부종을 악화시키고 산소화를 다시 나쁘게 만들 수 있다.

주의높은 PEEP은 폐혈관 저항을 증가시켜 우심실 후부하를 높일 수 있다. 혈압이 계속 떨어지거나 쇼크가 동반되면 우심실 부전 가능성도 함께 평가해야 한다.

## 핵심 개념

- **정맥환류** — 말초에서 우심방으로 되돌아오는 혈류량. 흉곽내압이 높아지면 대정맥이 눌려 감소한다.
- **전부하** — 심실이 이완기말에 받는 용적 또는 압력. 정맥환류 감소 시 우심실과 좌심실 전부하가 모두 줄어든다.
- **기능적잔기량** — 정상 호기 후 폐에 남아 있는 공기량. PEEP은 무기폐를 펴서 이를 증가시켜 산소화를 개선한다.
- **폐혈관 저항** — 폐순환에서 혈류가 받는 저항. 높은 PEEP은 폐포 모세혈관을 눌러 이를 증가시킬 수 있다.
- **심박출량** — 좌심실이 1분간 박출하는 혈액량. 박출량 감소 시 혈압이 떨어진다.

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