# 폐질환 환자의 Na 120mEq/L, 혈장삼투압 260mOsm/kg, 소변삼투압 450mOsm/kg이다. 체액량은 정상으로 보이고 신장·갑상선·부신 기능은 정상이며 이뇨제를 쓰지 않는다. 가장 의심할 상태는?

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> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 고난도 모의고사 1회

## 문제

폐질환 환자의 Na 120mEq/L, 혈장삼투압 260mOsm/kg, 소변삼투압 450mOsm/kg이다. 체액량은 정상으로 보이고 신장·갑상선·부신 기능은 정상이며 이뇨제를 쓰지 않는다. 가장 의심할 상태는?

## 보기

1. 원발 부신기능저하
2. 중추성 요붕증
3. 고혈당성 삼투이뇨
4. SIADH **✔ 정답**
5. 갑상선기능저하

**정답: 4**

## 해설

저삼투성 저나트륨혈증인데 소변이 충분히 희석되지 않으면 SIADH 가능성을 평가한다.

## 심화 해설

폐질환 환자에서 확인된 저나트륨혈증의 핵심은 혈장삼투압이 260 mOsm/kg으로 낮은 저장성(hypoosmolar) 상태라는 점입니다. 나트륨은 세포외액의 주요 삼투질이므로 Na이 120 mEq/L까지 떨어지면 혈장삼투압도 함께 감소합니다. 그런데 소변삼투압이 450 mOsm/kg으로 혈장보다 높다는 것은 신장이 묽은 소변을 배출하지 못하고 농축된 소변을 만들고 있다는 뜻입니다. 체액량이 정상인 저장성 저나트륨혈증에서 소변이 부적절하게 농축되어 있다면 항이뇨호르몬(ADH)의 과잉 작용을 가장 먼저 의심합니다.

SIADH의 진단 기준과 이 환자의 적용

SIADH는 세포외액량이 임상적으로 정상(euvolemia)인 저나트륨혈증의 가장 흔한 원인입니다 [1]. 진단에는 다음 조건이 필요합니다. 저장성 저나트륨혈증, 소변삼투압의 부적절한 상승, 체액량 정상, 신장·갑상선·부신 기능 정상, 이뇨제 사용 없음. 이 환자는 제시된 모든 조건을 충족합니다. 특히 폐질환이 SIADH의 주요 원인 중 하나로 명시되어 있어 [1], 폐질환을 가진 환자에서 SIADH가 발생할 수 있다는 연관성을 함께 고려해야 합니다.

감별 진단

| 보기 | 혈장삼투압 | 소변삼투압 | 체액량 | 특징 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1. 원발 부신기능저하 | 낮음 | 다양함 | 저하 가능 | 부신 기능 이상 동반 |
| 2. 중추성 요붕증 | 높음 | 낮음 | 정상 또는 저하 | ADH 부족으로 희석뇨 배출 |
| 3. 고혈당성 삼투이뇨 | 높음 | 높음 | 저하 | 포도당이 삼투질로 작용 |
| 4. SIADH | 낮음 | 높음 | 정상 | ADH 과잉, 신장·갑상선·부신 정상 |
| 5. 갑상선기능저하 | 낮음 | 다양함 | 정상 또는 증가 | 갑상선 기능 이상 동반 |

혼동 주의! 중추성 요붕증은 ADH가 부족하여 소변을 농축하지 못하므로 소변삼투압이 낮고 혈장삼투압은 높아집니다. SIADH와 정반대의 소견입니다. 고혈당성 삼투이뇨는 포도당이 혈장삼투압을 높이고 삼투이뇨를 일으켜 체액량이 감소하므로, 혈장삼투압이 낮고 체액량이 정상인 이 환자에는 맞지 않습니다.

왜 소변이 농축되는가

SIADH에서 ADH는 혈장삼투압이 이미 낮은데도 계속 분비됩니다. ADH는 집합관의 아쿠아포린-2 수분 통로를 늘려 수분 재흡수를 증가시키므로, 소변은 농축되고(소변삼투압 상승) 체내에는 수분이 남아 나트륨이 희석됩니다. 이 환자의 소변삼투압 450 mOsm/kg은 혈장삼투압 260 mOsm/kg보다 높아, ADH가 작용하고 있음을 직접 보여줍니다. 정상이라면 저장성 혈장에서는 ADH 분비가 억제되어 소변삼투압이 100 mOsm/kg 이하로 떨어져야 합니다.

폐질환과 SIADH의 연결

폐질환은 SIADH의 주요 원인 중 하나로 분류됩니다 [1]. 폐의 소세포암은 SIADH를 유발하는 대표적 악성 종양이며 [4], 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자에서도 SIADH에 의한 저장성 저나트륨혈증이 보고됩니다 [3]. 또한 여러 약물이 SIADH를 유발할 수 있는데 [2], 폐질환 환자는 기침약, 항우울제, 항경련제 등 SIADH 유발 가능 약물을 복용하는 경우가 많아 약물 복용력도 확인해야 합니다.

임상 적용 포인트

SIADH 환자에서 나트륨을 빠르게 교정하면 삼투성 탈수초 증후군(osmotic demyelination syndrome)이 발생할 수 있으므로 교정 속도에 주의합니다. 만성 SIADH에서는 수분 제한이 일차 치료이지만 효과가 없으면 경구 요소(urea)나 톨밥탄(tolvaptan)을 고려할 수 있습니다 [3]. 톨밥탄은 나트륨을 빠르게 올릴 수 있어 주의가 필요하며 [3], 경구 요소는 안전하고 비용 효과적인 대안으로 사용될 수 있습니다 [2][4]. 핵심! 저장성 저나트륨혈증에서 소변삼투압이 혈장삼투압보다 높고 체액량이 정상이라면 SIADH를 우선 의심하고, 원인으로 폐질환과 약물을 반드시 확인합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.일반논문Poch E, Molina A, Piñeiro G (2022) · DOI: 10.1016/j.medcli.2022.02.015

- [2][Chronic hyponatremia secondary to drug-induced syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion - The role of oral urea as a safe and effective therapeutic alternative].일반논문Jiménez Aceituno M, Segarra Balao A, Barranco Ochoa JD. (2026) · DOI: 10.20960/nh.07102

- [3][Chronic hyponatremia due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in an elderly patient with chronic obstructive pulmonary disease: Favorable response to oral urea].일반논문Morales Jaurrieta A, Miguélez-González M. (2026) · DOI: 10.20960/nh.07110

- [4][Oral urea in paraneoplastic syndrome of inadequate antidiuretic hormone secretion due to small-cell carcinoma ‒ Sustained, safe, and cost-effective correction through outpatient management].일반논문Carpio Salmerón M, Kyriakos G. (2026) · DOI: 10.20960/nh.07106

## 임상 시나리오

저장성 저나트륨혈증의 감별 진단혈장삼투압과 소변삼투압으로 접근하는 SIADH
혈장삼투압이 275 mOsm/kg 미만이면 저장성 저나트륨혈증으로 판단한다. 이때 소변삼투압이 100 mOsm/kg 이상으로 농축되어 있으면 ADH 과잉을 의심해야 한다.

체액량이 정상이고 신장·갑상선·부신 기능이 정상이며 이뇨제를 쓰지 않았다면 SIADH가 가장 흔한 원인이다. 특히 폐질환은 SIADH의 주요 유발 요인으로, 소세포암과 COPD 환자에서 자주 확인된다.

주의소변삼투압이 낮고 혈장삼투압이 높으면 요붕증을 의심한다. SIADH와 정반대 소견이므로 혈장과 소변의 삼투압을 함께 해석해야 한다.

## 핵심 개념

- **저장성 저나트륨혈증** — 혈장삼투압이 275 mOsm/kg 미만으로 낮은 상태로, 나트륨 감소가 주된 원인이다.
- **SIADH** — 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군으로, 저장성 저나트륨혈증과 부적절한 소변 농축이 특징이다.
- **소변삼투압** — 소변의 삼투질 농도로, SIADH에서는 혈장삼투압보다 높게 유지된다.
- **아쿠아포린-2** — 집합관에서 ADH에 의해 활성화되어 수분 재흡수를 증가시키는 수분 통로 단백질이다.
- **체액량 정상** — 부종이나 탈수 소견 없이 세포외액량이 임상적으로 정상인 상태를 말한다.

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