# 발관 직후 목에서 높은 협착음이 들리고 흡기 시 흉골 위가 함몰된다. 우선 평가할 문제는?

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> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 9회

## 문제

발관 직후 목에서 높은 협착음이 들리고 흡기 시 흉골 위가 함몰된다. 우선 평가할 문제는?

## 보기

1. 상기도 부종·폐쇄 **✔ 정답**
2. 말초 기도 점액마개
3. 심인성 폐부종
4. 좌측 주기관지 폐쇄
5. 폐동맥 혈전색전

**정답: 1**

## 해설

흡기성 협착음과 함몰은 상기도 폐쇄 소견으로 신속한 기도 평가가 필요하다.

## 심화 해설

발관 직후 들리는 고음의 협착음(stridor)과 흡기 시 흉골상 절흔(suprasternal notch)의 함몰은 상기도 폐쇄를 시사하는 대표적인 징후입니다. 흡기 시 흉골 위가 쑥 들어가는 함몴은 흉곽 내압이 크게 음압으로 떨어질 때 연조직이 빨려 들어가는 현상으로, 성문이나 성문하 부위처럼 흉곽 밖에 위치한 상기도가 좁아졌을 때 뚜렷하게 나타납니다.

발관 후 협착음은 기관내관이 후두 점막을 지속적으로 압박하면서 발생한 후두 부종(laryngeal edema)이 가장 흔한 원인입니다. [1] 기관내관의 풍선(cuff)이나 관 자체가 성문 주변과 성문하 점막을 누르면 국소적인 허혈과 염증 반응이 생기고, 발관 후 공기 흐름이 다시 시작되면서 부은 점막이 진동하여 고음의 협착음이 발생합니다. 흡기 시에는 기도 내압이 음압이 되어 이미 좁아진 상기도 벽이 더 안쪽으로 끌려 들어오기 때문에 협착음이 흡기에 더 두드러지게 들립니다.

혼동 주의! 흉골 위 함몰은 하부 기도나 폐실질 문제보다 흉곽 외 상기도(extrathoracic upper airway) 폐쇄에서 특징적으로 나타납니다. 말초 기도 점액마개나 폐부종은 주로 호기 시 천명(wheezing)이나 악설음(crackle)을 유발하고, 흉골 위 함몰보다는 호흡음 감소나 산소화 저하가 먼저 관찰됩니다.

후두 부종의 발생 위험은 삽관 기간이 길수록, 여성일수록 높아질 수 있습니다. [1] 이는 여성의 후두 내경이 상대적으로 좁아 같은 크기의 기관내관이라도 점막에 가해지는 압력이 더 크기 때문으로 해석됩니다. 응급 상황에서 적절한 관 크기 선택이 어려운 경우에도 후두 점막 손상 위험이 커질 수 있습니다. [1]

기도 크기와 발관 후 상기도 폐쇄의 연관성을 CT로 측정한 연구에서도 해부학적으로 좁은 기도가 위험 요인으로 평가되었습니다. [2] 즉, 환자의 기도 내경이 작을수록 동일한 크기의 기관내관이 점막에 더 큰 압력을 가하여 부종을 유발할 가능성이 높습니다. [2]

소아 환자에서는 성문하 부종(subglottic edema)이 발관 실패의 가장 흔한 원인입니다. [4] 소아는 성문하 부위가 기도에서 가장 좁은 부분이기 때문에, 이 부위의 1mm 부종만으로도 기도 단면적이 크게 줄어들어 심한 협착을 일으킬 수 있습니다. 성인과 달리 소아에서는 윤상연골(cricoid cartilage)이 완전한 고리 모양이라 부종이 생겼을 때 팽창할 여지가 적어 폐쇄가 더 빠르게 진행됩니다. [4]

발관 전 초음파로 후두 공기 기둥 폭(laryngeal air column width)을 측정하여 협착음 발생을 예측하려는 시도도 있습니다. [3] 이는 발관 전에 후두 부종의 정도를 객관적으로 평가하려는 접근으로, 협착음이 단순히 발관 후에만 확인할 수 있는 문제가 아니라 발관 전 평가에서 예측 가능한 합병증임을 보여줍니다. [3]

핵심! 발관 직후 고음의 흡기성 협착음과 흉골상 함몰이 동반되면, 다른 감별 진단을 고려하기 전에 먼저 상기도 부종과 폐쇄를 평가해야 합니다. 즉시 머리 위치를 올리고, 필요 시 비침습적 양압환기나 레이스 에피네프린(racemic epinephrine) 흡입, 헬리옥스(heliox) 투여를 고려하며, 악화 시 재삽관을 준비해야 합니다. 협착음이 호기 시에만 국한되지 않고 흡기 시에 뚜렷하다는 점, 그리고 흉골상 함몰이 동반된다는 점이 하부 기도 문제와 구별되는 핵심 단서입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Risk factors associated with symptoms of post-extubation upper airway obstruction in the emergency setting.일반논문Shinohara M, Iwashita M, Abe T, Takeuchi I (2020) · DOI: 10.1177/0300060520926367

- [2]Association between post-extubation upper airway obstruction symptoms and airway size measured by computed tomography: a single-center observational study.일반논문Shinohara M, Iwashita M, Abe T, Takeuchi I (2022) · DOI: 10.1186/s12873-022-00615-7

- [3]Pre-Extubation Ultrasound Measurement of In Situ Cuffed Endotracheal Tube Laryngeal Air Column Width Difference: Single-Center Pilot Study of Relationship With Post-Extubation Stridor in Subjects Younger Than 5 Years Old.일반논문Burton L, Loberger J, Baker M, Prabhakaran P, Bhargava V (2024) · DOI: 10.1097/PCC.0000000000003377

- [4]Evaluating Risk Factors for Pediatric Post-extubation Upper Airway Obstruction Using a Physiology-based Tool.일반논문Khemani RG, Hotz J, Morzov R, Flink R, Kamerkar A, Ross PA (2016) · DOI: 10.1164/rccm.201506-1064OC

## 임상 시나리오

발관 후 상기도 폐쇄 평가협착음과 흉골상 함몰의 임상적 접근
발관 직후 고음의 흡기성 협착음과 흉골상 절흔 함몰이 동반되면 상기도 부종·폐쇄를 최우선으로 평가해야 한다.

흉골상 함몰은 흉곽 내압이 크게 음압으로 떨어질 때 연조직이 빨려 들어가는 현상으로, 흉곽 외 상기도(성문·성문하) 폐쇄에서 특징적으로 나타난다.

가장 흔한 원인은 기관내관에 의한 후두 부종이다. 삽관 기간이 길수록, 여성일수록, 기도 내경이 좁을수록 위험이 증가한다.

주의소아에서는 성문하 부종이 발관 실패의 가장 흔한 원인이다. 성문하 부위는 1mm 부종만으로도 기도 단면적이 크게 줄어들어 빠르게 폐쇄가 진행될 수 있다.

## 핵심 개념

- **협착음(stridor)** — 상기도가 좁아질 때 공기 흐름이 난류를 형성하며 발생하는 고음의 호흡음으로, 주로 흡기 시에 두드러진다.
- **흉골상 절흔 함몰** — 흉곽 내압이 크게 음압으로 떨어질 때 흉골 위 연조직이 빨려 들어가는 현상으로, 흉곽 외 상기도 폐쇄를 시사한다.
- **후두 부종** — 기관내관이 후두 점막을 압박하여 발생하는 국소적 허혈과 염증 반응으로, 발관 후 협착음의 가장 흔한 원인이다.
- **성문하 부종** — 소아에서 발관 실패의 가장 흔한 원인으로, 성문하 부위가 기도에서 가장 좁아 1mm 부종만으로도 심한 협착을 유발한다.

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