# 신기능이 크게 저하된 환자에서 메트포르민 축적 시 우려하는 중대한 이상반응은?

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> language: ko  
> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 9회

## 문제

신기능이 크게 저하된 환자에서 메트포르민 축적 시 우려하는 중대한 이상반응은?

## 보기

1. 중증 호중구증가증
2. 젖산산증 **✔ 정답**
3. 고칼슘혈증
4. 호흡성 알칼리증
5. 메트헤모글로빈혈증

**정답: 2**

## 해설

신기능 저하로 메트포르민이 축적되면 젖산산증 위험이 증가할 수 있다.

## 심화 해설

메트포르민(metformin)은 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 처방되는 1차 경구 혈당강하제입니다. 대부분의 환자에서 안전성이 우수하지만, 신기능 저하가 있는 환자에서는 약물 축적이 발생할 수 있고, 이로 인해 생명을 위협하는 대사성 합병증이 나타날 수 있습니다. 문제에서 묻는 중대한 이상반응은 젖산산증(lactic acidosis)입니다.
메트포르민은 간에서 포도당신생합성(gluconeogenesis)을 억제하고 말초 조직의 인슐린 감수성을 개선하여 혈당을 낮춥니다. 그런데 이 약물은 주로 신장으로 배설되기 때문에, 신기능이 크게 저하된 환자에서는 약물이 체내에 축적됩니다. 축적된 메트포르민은 미토콘드리아의 호흡사슬 복합체 I을 억제하여 세포의 산소 이용을 방해하고, 해당과정(glycolysis)을 통한 젖산 생성을 증가시킵니다. 동시에 간에서 젖산을 포도당으로 전환하는 코리 회로(Cori cycle)도 억제되어 젖산 제거가 줄어듭니다. 생성은 늘고 제거는 줄어들면서 혈중 젖산이 급격히 쌓여 심한 음이온차 대사성 산증(high anion gap metabolic acidosis)이 발생합니다.
근거 자료[1]에서는 중환자실 입원 환자 중 젖산산증의 발생률이 12.8%였고, 그중 6%가 다른 유발 요인 없이 약물 축적만으로 발생한 메트포르민 관련 젖산산증으로 진단되었다고 보고합니다. 이는 신기능 저하에 따른 단순 축적만으로도 치명적인 젖산산증이 이전에 알려진 것보다 더 흔하게 발생할 수 있음을 시사합니다. 자료[3]에서도 신부전, 심부전, 간부전이 있는 환자에서 안전 지침을 무시하고 메트포르민을 부적절하게 사용한 경우와 의도적 과량복용 사례에서 젖산산증이 발생했음을 확인할 수 있습니다.
자료[4]는 메트포르민 사용 중 급성 신손상(acute kidney injury, AKI)이 발생하면 약물 축적이 촉진되어 젖산산증으로 이어질 수 있음을 지적합니다. 특히 다른 젖산산증 유발 요인이 없는 경우를 메트포르민 유발 젖산산증(metformin-induced lactic acidosis, MILA)으로 구분하는데, 이는 약물 자체가 직접적인 원인임을 의미합니다. 자료[2]는 메트포르민과 젖산산증의 관계가 인과적(causal), 공동 원인적(co-responsible), 우연적(coincidental)일 수 있다고 설명하면서도, 신부전 위험이 있는 환자와 고령자에서 치료 전략을 결정할 때 이 잠재적 위험을 반드시 고려해야 한다고 강조합니다.
혼동 주의! 젖산산증은 대사성 산증입니다. 보기 4번의 호흡성 알칼리증은 과호흡으로 이산화탄소가 과도하게 배출될 때 발생하므로 기전이 완전히 다릅니다. 다만 젖산산증이 심해지면 보상적으로 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration)이 나타날 수 있는데, 이는 일차적 호흡성 알칼리증이 아니라 대사성 산증에 대한 호흡성 보상입니다. 핵심! 신기능 저하 환자에서 메트포르민을 처방하거나 투약 이력을 확인할 때는 반드시 eGFR을 평가해야 하며, 급성 신손상이나 조영제 사용, 탈수, 패혈증 등 신기능을 악화시킬 수 있는 상황에서는 일시적으로 약물을 중단하는 것이 안전합니다. 메트포르민 관련 젖산산증의 주요 증상으로는 오심, 구토, 복통, 전신 쇠약, 의식 저하, 빠르고 깊은 호흡 등이 있으며, 혈액가스분석에서 음이온차 증가를 동반한 대사성 산증과 혈중 젖산 상승이 확인되면 즉시 투석을 포함한 적극적 치료가 필요합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Metformin-associated lactic acidosis in patients with renal impairment solely due to drug accumulation?일반논문Runge S, Mayerle J, Warnke C, Robinson D, Roser M, Felix SB (2008) · DOI: 10.1111/j.1463-1326.2006.00657.x

- [2]Lactic acidosis induced by metformin: incidence, management and prevention.일반논문Lalau JD (2010) · DOI: 10.2165/11536790-000000000-00000

- [3]Metformin-associated lactic acidosis.일반논문Pasquel FJ, Klein R, Adigweme A, Hinedi Z, Coralli R, Pimentel JL (2015) · DOI: 10.1097/MAJ.0b013e3182a562b7

- [4]Metformin-related lactic acidosis with acute kidney injury: results of a French observational multicenter study.일반논문Corchia A, Wynckel A, Journet J, Moussi Frances J, Skandrani N, Lautrette A (2020) · DOI: 10.1080/15563650.2019.1648816

## 임상 시나리오

메트포르민 처방 전 신기능 평가젖산산증 예방을 위한 실무 체크리스트
메트포르민 투여 전후로 eGFR을 반드시 확인한다. eGFR이 45 mL/min/1.73m² 미만이면 투여를 시작하지 않고, 투여 중 eGFR이 30 mL/min/1.73m² 미만으로 떨어지면 즉시 중단한다.

급성 신손상, 탈수, 패혈증, 조영제 사용, 대수술 등 신기능을 급격히 악화시킬 수 있는 상황에서는 메트포르민을 일시적으로 보류하고 신기능 회복 후 재개 여부를 평가한다.

주의젖산산증 초기 증상은 비특이적일 수 있다. 메트포르민 복용 환자에서 설명되지 않는 복통, 근육통, 호흡곤란, 의식저하가 나타나면 즉시 혈중 젖산과 동맥혈가스분석을 시행하고 약물 중단을 고려한다.

## 핵심 개념

- **젖산산증** — 혈중 젖산이 과도하게 축적되어 발생하는 고음이온차 대사성 산증으로, 메트포르민 축적 시 미토콘드리아 호흡사슬 억제와 코리 회로 차단으로 인해 발생한다.
- **메트포르민** — 제2형 당뇨병의 1차 경구 혈당강하제로 간에서 포도당신생합성을 억제하고 말초 인슐린 감수성을 개선하지만, 주로 신장으로 배설되어 신기능 저하 시 축적 위험이 있다.
- **코리 회로** — 근육 등 말초 조직에서 생성된 젖산이 간으로 이동하여 포도당으로 재전환되는 대사 경로로, 메트포르민은 이 회로를 억제하여 젖산 제거를 감소시킨다.
- **고음이온차 대사성 산증** — 혈중 음이온차(anion gap)가 증가하는 대사성 산증으로, 젖산산증, 케톤산증, 신부전 등이 대표적인 원인이다.
- **메트포르민 유발 젖산산증** — 다른 젖산산증 유발 요인 없이 메트포르민 자체가 직접적인 원인이 되어 발생하는 젖산산증을 의미한다.

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