# 규칙적 48회/분의 좁은 QRS가 보이고 P파가 없거나 QRS 직후 거꾸로 보인다. 의심할 리듬은?

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> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 8회

## 문제

규칙적 48회/분의 좁은 QRS가 보이고 P파가 없거나 QRS 직후 거꾸로 보인다. 의심할 리듬은?

## 보기

1. 서맥성 동성리듬
2. 가변전도 심방조동
3. 심실 이탈리듬
4. 느린 심방세동
5. 접합부 이탈리듬 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

방실접합부 기원 리듬은 좁은 QRS와 소실·역행성 P파를 보일 수 있다.

## 심화 해설

심전도 리듬 해석의 핵심 단서

제시된 심전도에서 가장 먼저 확인할 것은 QRS 폭과 P파의 유무·모양입니다. QRS가 좁다는 것은 심실 탈분극이 정상적인 전도계(히스-푸르키녜 섬유)를 통해 빠르게 이루어졌다는 뜻이므로, 리듬의 기원이 심실 자체가 아니라 심방 또는 방실접합부(AV junction)일 가능성이 높습니다. 여기에 P파가 보이지 않거나 QRS 직후에 거꾸로(역행성) 나타난다면, 심방 탈분극이 정상적인 동방결절 경로가 아니라 아래쪽(방실접합부)에서 시작해 위쪽으로 전파되었음을 시사합니다. 이 두 가지를 조합하면 좁은 QRS + 역행성 P파(또는 P파 소실) + 규칙적 서맥은 접합부 이탈리듬의 전형적인 심전도 소견입니다.

접합부 이탈리듬의 발생 기전

동방결절(SA node)이 정상적으로 전기 신호를 만들지 못하거나, 만들어진 신호가 방실접합부까지 전달되지 못하면 심장은 생존을 위해 하위 박동조율기(pacemaker)가 대신 리듬을 만듭니다. 방실접합부의 자동능(automaticity)은 보통 분당 40~60회로, 동방결절(60~100회)보다 느립니다. 따라서 접합부가 주도하는 이탈리듬은 규칙적인 서맥으로 나타나며, 문제의 48회/분은 이 범위에 정확히 들어맞습니다. 자극이 방실접합부에서 시작되면 심실은 정상 전도로를 타고 내려가므로 QRS는 좁고, 심방은 역행성으로 탈분극되므로 P파가 QRS 앞이 아니라 뒤에 거꾸로 묻히거나 아예 보이지 않을 수 있습니다.

보기 감별 포인트

| 보기 | 심전도 특징 | 감별 포인트 |
| --- | --- | --- |
| 1. 서맥성 동성리듬 | 규칙적 서맥, 각 QRS 앞에 정상 P파 | P파가 정상 모양으로 QRS 앞에 보여야 함 |
| 2. 가변전도 심방조동 | 톱니 모양 조동파, 불규칙한 QRS | 조동파가 뚜렷하고 QRS 간격이 불규칙함 |
| 3. 심실 이탈리듬 | 규칙적 서맥, 넓은 QRS | QRS가 넓고(≥0.12초) 기괴한 모양 |
| 4. 느린 심방세동 | 불규칙한 QRS, P파 없음, 기저선 잔떨림 | QRS 간격이 완전히 불규칙함 |
| 5. 접합부 이탈리듬 | 규칙적 서맥, 좁은 QRS, 역행성 P파 또는 P파 없음 | 문제의 모든 조건과 일치 |

핵심! QRS가 좁고 규칙적인 서맥에서 P파가 없거나 역행성이라면, 심실이 아닌 접합부에서 기원한 이탈리듬을 먼저 떠올려야 합니다. 심실 이탈리듬은 QRS가 넓고, 심방세동은 QRS 간격이 불규칙하다는 점이 가장 강력한 감별 기준입니다.

임상 적용과 관련 근거

접합부 이탈리듬은 단순히 심전도상의 소견에 그치지 않고, 임상적으로 방실 해리(atrioventricular dissociation)를 동반할 수 있습니다. 방실 해리는 심방과 심실이 각각 독립적으로 뛰는 상태로, 심방 수축이 심실 충만에 적절히 기여하지 못해 혈역학적 불안정을 유발할 수 있습니다. 소아 심장수술(특히 팔로사징후군 교정술) 후 발생하는 접합부 이소성 빈맥(JET)에 관한 연구에서는 이 부정맥이 방실 해리로 인해 혈역학적 불안정을 일으킬 수 있다고 보고하고 있습니다[2]. JET는 접합부에서 기원하지만 빈맥(빠른 리듬)으로 나타나는 반면, 문제의 접합부 이탈리듬은 접합부의 자동능이 병적으로 빨라진 것이 아니라 동방결절 기능 저하로 인해 드러나는 서맥이라는 차이가 있습니다. 그러나 두 경우 모두 접합부가 리듬을 주도하며 방실 해리가 나타날 수 있다는 점에서 공통된 병태생리적 배경을 가집니다.

또한 심방이 완전히 전기적 활동을 멈춘 심방 정지(atrial standstill) 상태에서도 이와 유사한 심전도가 관찰될 수 있습니다. 만성 심방세동 병력이 있는 환자에서 심전도상 기저선이 편평하고 심방세동 파형이 보이지 않으면서 규칙적이고 좁은 QRS가 나타난 증례가 보고되었습니다[1]. 이는 심방의 전기적 활동이 소실되면서 하위 박동조율기인 접합부가 규칙적인 리듬을 만들어낸 상황으로, 문제에서 제시된 P파가 없고 규칙적인 좁은 QRS 서맥이 단순한 동방결절 기능 저하뿐 아니라 심방 근육 자체의 전기적 정지와도 연결될 수 있음을 보여줍니다. 다만 이 증례는 심방세동의 기왕력이 있는 고령 환자에서 발생한 심방 정지로, 일반적인 접합부 이탈리듬과는 원인과 임상적 맥락이 다를 수 있습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Atrial Functional Tricuspid Regurgitation Associated With Atrial Standstill.일반논문Hori H, Kosuga T, Hosokawa Y, Tayama K, Kosuga K. (2024) · DOI: 10.7759/cureus.69577

- [2]Incidence, Risk Factors and Outcomes of Junctional Ectopic Tachycardia After Tetralogy of Fallot Repair in Pediatric Patients.일반논문Durak F, Ozcifci G, Kulluoglu EP, Anil AB, Isik O, Akyuz M, Guven B. (2025) · DOI: 10.3390/children12111572

## 임상 시나리오

접합부 이탈리듬 판독 가이드좁은 QRS 서맥에서 P파를 먼저 확인하라
접합부 이탈리듬은 방실접합부가 주도하는 규칙적 서맥으로, 심박수는 40~60회/분 범위에 해당한다. QRS는 정상 전도로를 타므로 좁은 QRS를 보이며, P파는 역행성으로 나타나 QRS 직후에 거꾸로 보이거나 아예 묻혀 보이지 않는다.

감별의 핵심은 P파와 QRS 폭이다. 서맥성 동성리듬은 각 QRS 앞에 정상 P파가 선행하고, 심실 이탈리듬은 QRS가 0.12초 이상으로 넓다. 심방세동은 QRS 간격이 완전히 불규칙하다는 점에서 접합부 이탈리듬과 구분된다.

주의접합부 이탈리듬은 방실 해리를 동반할 수 있어 심방 수축의 기여가 소실되면 혈역학적 불안정이 발생할 수 있다. 특히 심장수술 후 환자에서는 접합부 기원 부정맥을 면밀히 모니터링해야 한다.

## 핵심 개념

- **접합부 이탈리듬** — 동방결절 기능 부전 시 방실접합부가 대신 박동을 주도하는 리듬으로, 분당 40~60회의 규칙적 서맥과 좁은 QRS, 역행성 P파 또는 P파 소실이 특징이다.
- **역행성 P파** — 심방 탈분극이 정상적인 위→아래 방향이 아닌 방실접합부에서 위쪽으로 전파되어 P파가 QRS 뒤에 거꾸로 나타나거나 묻히는 현상.
- **자동능** — 심장의 박동조율 세포가 외부 자극 없이 스스로 전기 신호를 발생시키는 능력. 동방결절은 60~100회/분, 방실접합부는 40~60회/분이다.
- **방실 해리** — 심방과 심실이 각각 독립적인 박동조율기에 의해 따로 뛰는 상태로, 심방 수축이 심실 충만에 기여하지 못해 혈역학적 불안정을 유발할 수 있다.

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