# 전형적 흉통이 지속되지만 첫 심전도는 진단적이지 않다. 적절한 후속 조치는?

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> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 6회

## 문제

전형적 흉통이 지속되지만 첫 심전도는 진단적이지 않다. 적절한 후속 조치는?

## 보기

1. 증상 경과에 따라 반복 기록 **✔ 정답**
2. 첫 트로포닌 결과로 평가 종결
3. 통증이 가라앉으면 검사 종료
4. 다음 날까지 심전도 재검 보류
5. 운동부하검사를 먼저 시행

**정답: 1**

## 해설

초기 심전도가 비진단적이어도 급성 관상동맥증후군을 배제하지 못하므로 반복 평가한다.

## 심화 해설

전형적 흉통이지만 첫 심전도가 진단적이지 않은 상황

응급실에서 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)이 의심되는 환자 중 상당수는 첫 12유도 심전도(ECG)에서 진단적 소견이 나타나지 않습니다. 급성 심근경색(acute myocardial infarction, AMI)으로 확인된 환자에서도 초기 ECG가 정상이거나 비특이적인 경우가 적지 않은데, 이는 허혈성 변화가 시간에 따라 진화(evolve)하기 때문입니다. 관상동맥이 완전히 막히더라도 심근의 허혈 손상 전류(injury current)가 ECG에 반영되기까지는 수 분에서 수십 분이 걸릴 수 있고, 초기에는 미세한 ST분절 변화만 나타났다가 점차 뚜렷해지는 양상을 보입니다 [1].

따라서 첫 ECG가 진단적이지 않다고 해서 ACS 가능성을 배제할 수 없으며, 증상이 지속되는 동안 ECG를 반복 기록하는 것이 필수적입니다. Fesmire와 Smith의 보고에 따르면, 응급실에서 AMI가 의심되는 환자에게 실시간 연속 12유도 ST분절 감시(continuous 12-lead ST segment monitoring)와 빈번한 연속 ECG 기록을 적용한 결과, 초기 ECG에서 진단되지 않았던 허혈성 변화가 후속 ECG에서 확인되는 사례들이 있었습니다 [1]. 이는 ST분절의 동적 변화(dynamic change)를 포착하는 것이 진단의 핵심임을 보여줍니다.

혼동 주의! 첫 ECG가 정상이라는 이유만으로 심장 효소 검사 결과 하나만 확인하고 평가를 종료하거나, 통증이 줄었다는 이유로 검사를 중단하는 것은 위험한 판단입니다. ACS에서 통증은 일시적으로 호전되더라도 재발할 수 있고, ECG 변화도 간헐적으로 나타날 수 있기 때문입니다.

Lim 등의 무작위 대조 시험에서도 응급실 흉통 환자 평가 프로토콜은 6시간 동안 ECG 감시와 연속적인 심장 표지자(cardiac marker) 측정을 기본으로 하고 있습니다 [2]. 이는 단일 시점의 ECG나 단일 혈액 검사 결과만으로 ACS를 배제하지 않는다는 원칙을 반영합니다. 운동부하검사(stress test)는 ACS가 배제된 이후 허혈 평가를 위해 시행하는 검사로, 급성 흉통이 지속되는 상황에서 먼저 시행할 검사가 아닙니다 [2].

| 구분 | 적절한 접근 | 부적절한 접근 |
| --- | --- | --- |
| ECG | 증상 지속 시 반복 기록, 연속 ST분절 감시 | 첫 ECG만으로 평가 종료 |
| 심장 표지자 | 연속 측정으로 상승 여부 확인 | 첫 트로포닌 결과로만 판단 |
| 검사 종료 시점 | 일정 시간 관찰 후 ACS 배제 시 | 통증이 가라앉으면 즉시 종료 |
| 부하검사 | ACS 배제 후 허혈 평가 목적 | 급성 흉통 지속 중 먼저 시행 |

핵심! ECG는 한 번의 기록으로 끝나는 검사가 아니라, 시간에 따른 변화를 관찰하는 연속적인 검사입니다. 첫 ECG가 진단적이지 않더라도 증상이 지속되거나 재발하면 즉시 ECG를 다시 기록하고, ST분절의 미세한 변화까지 비교해야 합니다. 응급실 흉통 평가에서 ECG 반복 기록과 연속 심장 표지자 측정은 ACS를 놓치지 않기 위한 기본 원칙입니다 [1][2].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Continuous 12-lead electrocardiograph monitoring in the emergency department.일반논문Fesmire FM, Smith EE (1993) · DOI: 10.1016/0735-6757(93)90061-f

- [2]Stress myocardial perfusion imaging for the evaluation and triage of chest pain in the emergency department: a randomized controlled trial.RCT/임상시험Lim SH, Anantharaman V, Sundram F, Chan ES, Ang ES, Yo SL (2013) · DOI: 10.1007/s12350-013-9736-9

## 임상 시나리오

응급실 흉통 환자 ECG 반복 기록첫 심전도가 정상이어도 ACS를 배제할 수 없다
전형적 흉통이 지속되는 환자에서 첫 12유도 심전도가 진단적이지 않더라도 급성 관상동맥 증후군 가능성을 배제할 수 없다. 허혈성 변화는 시간에 따라 진화하므로 증상 경과에 따라 심전도를 반복 기록해야 한다.

급성 심근경색 환자에서도 초기 ECG가 정상이거나 비특이적인 경우가 많으며, 허혈 손상 전류가 ECG에 반영되기까지 수 분에서 수십 분이 걸릴 수 있다. 연속 12유도 ST분절 감시와 빈번한 ECG 기록으로 동적 변화를 포착하는 것이 진단의 핵심이다.

응급실 흉통 평가 프로토콜은 6시간 동안 ECG 감시와 연속 심장 표지자 측정을 기본으로 한다. 단일 시점의 ECG나 단일 혈액 검사 결과만으로 ACS를 배제하지 않는다.

주의통증이 일시적으로 호전되더라도 재발할 수 있고 ECG 변화도 간헐적으로 나타날 수 있으므로, 통증이 가라앉았다는 이유로 검사를 중단해서는 안 된다. 운동부하검사는 ACS가 배제된 이후에만 시행한다.

## 핵심 개념

- **급성 관상동맥 증후군** — 관상동맥의 급성 폐색이나 불안정한 협착으로 인해 심근 허혈이 발생하는 응급 질환군
- **ST분절 동적 변화** — 시간에 따라 ST분절의 상승이나 하강이 변하는 양상으로, 허혈성 심질환 진단의 핵심 지표
- **연속 심장 표지자 측정** — 트로포닌 등 심장 효소를 일정 간격으로 반복 측정하여 상승 여부를 확인하는 방법
- **운동부하검사** — ACS가 배제된 후 허혈 평가를 위해 운동을 부하하며 심전도 변화를 관찰하는 검사
- **허혈 손상 전류** — 심근 허혈 시 세포막 전위 변화로 발생하는 전류로, ECG의 ST분절 변화로 나타남

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