# 말기콩팥병 환자에게 흉통과 심막 마찰음이 새로 나타났다. 의심할 합병증은?

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> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 5회

## 문제

말기콩팥병 환자에게 흉통과 심막 마찰음이 새로 나타났다. 의심할 합병증은?

## 보기

1. 요독성 심낭염 **✔ 정답**
2. 대동맥판 협착
3. 세균성 흉막염
4. 승모판 탈출
5. 기관지 확장증

**정답: 1**

## 해설

진행된 요독증에서는 심낭염이 발생할 수 있으며 신속한 평가와 투석 필요성 검토가 필요하다.

## 심화 해설

말기콩팥병(ESRD) 환자에서 흉통과 심막 마찰음이 새로 나타났다면, 가장 먼저 떠올려야 할 합병증은 요독성 심낭염입니다. 심막 마찰음은 염증으로 거칠어진 심장막 벽측과 장측이 서로 마찰하면서 들리는 청진 소견인데, 말기콩팥병 환자에서 요독 물질이 심막에 침착되어 염증을 일으키는 대표적인 질환이 바로 요독성 심낭염입니다 [1][3].

말기콩팥병에서 심막 침범은 급성 요독성 심낭염이나 투석 심낭염으로 가장 흔하게 나타나며, 드물게 만성 수축성 심낭염으로 이어질 수 있습니다. 요독성 심낭염은 투석을 시작하기 전의 환자에서도, 혈액투석이나 복막투석을 받는 환자에서도 모두 발생할 수 있습니다 [1][2]. 최근에는 투석 관리가 개선되면서 발생 빈도가 낮아진 질환이지만, 발생 시 심장눌림증으로 진행할 수 있어 빠른 인지가 중요합니다 [2][4].

핵심! 말기콩팥병 환자의 심낭염은 일반적인 심낭염과 임상 양상이 다를 수 있습니다. 말기콩팥병 환자에서는 심낭염의 전형적 증상인 흉통이 오히려 덜 자주 나타날 수 있습니다. 따라서 흉통이 없더라도 심막 마찰음, 호흡곤란, 혈압 저하 등이 보이면 심낭염과 심장눌림증을 반드시 의심해야 합니다 [1][4].

또한 말기콩팥병 환자의 요독성 심낭염에서는 심전도에서 전형적인 ST분절 상승이나 PR분절 하강이 잘 나타나지 않을 수 있습니다. 실제 증례에서도 심장눌림증으로 쇼크가 발생했음에도 빈맥이 동반되지 않았고, 심전도에서도 전형적인 변화가 관찰되지 않았습니다 [4]. 혼동 주의! 말기콩팥병 환자는 자율신경병증 등으로 인해 심장눌림증의 고전적 징후인 빈맥이 가려질 수 있으므로, 활력징후만으로 안심해서는 안 됩니다.

치료 원칙은 집중 혈액투석으로 요독 물질을 제거하는 것입니다. 여기에 항염증제를 병용할 수 있으며, 심낭 삼출액이 많거나 혈역학에 영향을 주는 경우에는 심낭천자를 통한 배액이 필요합니다 [3]. 특히 섬유소성 심낭 삼출이 동반된 경우 심장눌림증으로 급격히 진행할 수 있어, 입원 초기부터 심장초음파로 삼출량과 혈역학적 영향을 면밀히 추적 관찰해야 합니다 [4].

| 구분 | 요독성 심낭염 | 일반 급성 심낭염 |
| --- | --- | --- |
| 주요 발생 집단 | 말기콩팥병, 투석 환자 | 바이러스 감염 후 건강한 성인 |
| 흉통 | 덜 자주 나타날 수 있음 | 전형적으로 날카로운 흉통 |
| 심전도 | 전형적 ST/PR 변화가 없을 수 있음 | 광범위 ST분절 상승, PR분절 하강 |
| 치료 | 집중 혈액투석, 항염증제, 필요시 심낭천자 | NSAID, 콜히친, 원인 치료 |
| 주요 합병증 | 심장눌림증, 수축성 심낭염 | 심낭 삼출, 드물게 심장눌림증 |

보기 중 대동맥판 협착, 세균성 흉막염, 승모판 탈출, 기관지 확장증은 말기콩팥병 환자에서 발생할 수 있는 질환이기는 하나, 흉통과 심막 마찰음이라는 조합을 직접 설명하지는 못합니다. 심막 마찰음은 심낭의 염증을 반영하는 징후이므로, 말기콩팥병이라는 배경과 함께 제시되면 요독성 심낭염을 우선적으로 고려하는 것이 타당합니다 [1][3].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Pericardial involvement in end-stage renal disease.일반논문Alpert MA, Ravenscraft MD (2003) · DOI: 10.1097/00000441-200304000-00009

- [2]Uremic pericarditis: a report of 30 cases and review of the literature.일반논문Sadjadi SA, Mashahdian A (2015) · DOI: 10.12659/AJCR.893140

- [3]Uremic pericarditis, pericardial effusion, and constrictive pericarditis in end-stage renal disease: Insights and pathophysiology.일반논문Rehman KA, Betancor J, Xu B, Kumar A, Rivas CG, Sato K, Wong LP, Asher CR, Klein AL. (2017) · DOI: 10.1002/clc.22770

- [4]Uremic Pericarditis: Distinguishing Features in a Now-Uncommon Clinical Syndrome.일반논문Restrepo D, Vaduganathan M, Fenves AZ. (2018) · DOI: 10.14423/smj.0000000000000899

## 임상 시나리오

말기콩팥병 환자의 요독성 심낭염 접근흉통이 없어도 심막 마찰음이 들리면 반드시 의심
말기콩팥병 환자에서 심막 마찰음이 새로 들리면 요독성 심낭염을 최우선으로 고려한다. 요독 물질이 심막에 침착되어 염증을 일으키는 것이 핵심 기전이다.

일반 심낭염과 달리 말기콩팥병 환자에서는 흉통이 덜 자주 나타날 수 있고, 심전도에서도 전형적 ST분절 상승이나 PR분절 하강이 없을 수 있다. 따라서 증상과 심전도가 비전형적이어도 심낭염을 배제하면 안 된다.

주의말기콩팥병 환자는 자율신경병증으로 인해 심장눌림증의 고전적 징후인 빈맥이 가려질 수 있다. 혈압 저하, 호흡곤란, 심막 마찰음이 보이면 활력징후가 안정적으로 보여도 심장초음파로 삼출량과 혈역학적 영향을 즉시 평가해야 한다.

치료는 집중 혈액투석으로 요독 물질을 제거하는 것이 원칙이며, 항염증제를 병용할 수 있다. 심낭 삼출액이 많거나 혈역학에 영향을 주면 심낭천자를 통한 배액이 필요하다.

## 핵심 개념

- **요독성 심낭염** — 말기콩팥병에서 요독 물질이 심막에 침착되어 발생하는 심낭의 염증. 투석 전후 모두 발생 가능하다.
- **심막 마찰음** — 염증으로 거칠어진 심장막 벽측과 장측이 서로 마찰하며 들리는 청진 소견. 심낭염의 대표적 징후이다.
- **심장눌림증** — 심낭 삼출액이 심장을 압박하여 심실 충만을 방해하고 심박출량을 감소시키는 상태. 응급 처치가 필요하다.
- **투석 심낭염** — 혈액투석이나 복막투석을 받는 환자에서 발생하는 심낭염. 요독성 심낭염과 임상 양상이 유사하다.
- **수축성 심낭염** — 심낭이 섬유화되고 두꺼워져 심실 이완을 제한하는 만성 합병증. 요독성 심낭염의 드문 후유증이다.

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