# 환자에게 처방보다 많은 용량의 인슐린을 투여한 사실을 확인했다. 가장 먼저 시행할 것은?

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> language: ko  
> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 2회

## 문제

환자에게 처방보다 많은 용량의 인슐린을 투여한 사실을 확인했다. 가장 먼저 시행할 것은?

## 보기

1. 사건 보고서를 먼저 작성한다
2. 다음 식사를 앞당겨 제공한다
3. 간호기록에 경위를 자세히 남긴다
4. 환자 상태와 혈당을 즉시 확인한다 **✔ 정답**
5. 담당 의사에게 전화로 알린다

**정답: 4**

## 해설

투약오류 뒤 첫 순서는 환자 안전 확인으로, 인슐린 과량에서는 저혈당이 빠르게 올 수 있어 혈당과 의식, 활력징후를 즉시 확인한다. 상태를 파악해야 보고 내용도 정확해지므로 보고와 기록, 보고서 작성은 그다음이며, 탄수화물 보충은 혈당 결과에 따라 판단한다.

## 심화 해설

투약 오류 발생 시 최우선 간호

인슐린은 고위험 약물(high-alert medication)로, 투여 용량 오류는 저혈당(hypoglycemia)이나 고혈당(hyperglycemia) 같은 급성 대사 합병증으로 이어질 수 있습니다. 처방보다 많은 용량을 투여한 직후라면 환자에게 저혈당 증상이 나타나는지, 현재 혈당이 어느 정도인지를 가장 먼저 사정해야 합니다. 저혈당은 의식 저하, 발한, 빈맥, 경련 등으로 빠르게 진행할 수 있으므로 환자 상태 확인이 모든 후속 조치보다 우선합니다.

핵심! 투약 오류가 확인된 순간의 1순위는 ‘보고’나 ‘기록’이 아니라 환자 사정(assessment)입니다. 활력징후와 의식 수준, 저혈당 증상, 혈당 수치를 확인한 뒤 그 결과에 따라 담당 의사에게 알리고 처방에 따른 중재를 시행합니다.

인슐린은 입원 환자의 혈당 조절에 흔히 사용되지만, 투약 오류가 빈번하게 보고되는 대표적인 고위험 약물입니다. 인슐린 용량 오류는 저혈당 발생 위험을 높이며, 저혈당은 심각한 신경학적 손상이나 심혈관 사건으로 이어질 수 있어 즉각적인 발견과 중재가 중요합니다 [2]. 표준화된 인슐린 처방지를 도입한 연구에서도 인슐린 관련 투약 오류와 저혈당 발생이 감소한 것으로 나타나, 인슐린 투여 과정 전반에서 오류 예방과 조기 발견이 강조됩니다 [2][3].

투약 오류 후 대응 순서를 비교하면 다음과 같습니다.

| 단계 | 간호 행위 | 시점 |
| --- | --- | --- |
| 1단계 | 환자 상태와 혈당 즉시 확인 | 오류 인지 직후 |
| 2단계 | 담당 의사에게 알리고 처방에 따른 중재 | 환자 사정 직후 |
| 3단계 | 간호기록에 경위와 조치 기록 | 환자 안정 후 |
| 4단계 | 사건 보고서 작성 | 기록 완료 후 |

혼동 주의! 사건 보고서 작성(1번)과 간호기록(3번)은 투약 오류 관리에서 반드시 필요한 단계이지만, 환자의 생리적 안전이 확인된 이후에 시행하는 후속 조치입니다. 담당 의사에게 알리는 것(5번)도 중요하지만, 의사에게 정확한 정보를 전달하려면 먼저 환자의 현재 상태와 혈당 수치를 파악해야 합니다. 다음 식사를 앞당겨 제공하는 것(2번)은 저혈당이 확인되었을 때 의사 처방이나 기관 지침에 따라 시행할 수 있는 중재 중 하나일 뿐, 일률적으로 먼저 시행할 행위는 아닙니다.

인슐린 투약 오류는 예방이 가장 중요하지만, 오류가 발생한 뒤에는 환자의 혈당과 저혈당 증상을 신속히 사정하여 이상 반응을 조기에 발견하고 중재하는 것이 간호사의 첫 번째 책무입니다. 인슐린 준비와 투여 과정의 안전 프로토콜 개발 연구에서도 투여 전 환자 확인, 용량 이중 확인, 투여 후 혈당 모니터링과 이상 반응 관찰이 핵심 요소로 제시됩니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Development of a protocol on safe practices for insulin preparation and administration.일반논문Moreira TR, Carvalho REFL, Freitas CHA, Gadelha DD, Oliveira ACS, Silva LMS. (2026) · DOI: 10.1590/0034-7167-2025-0345

- [2]Reduction of medication errors related to sliding scale insulin by the introduction of a standardized order sheet.일반논문Harada S, Suzuki A, Nishida S, Kobayashi R, Tamai S, Kumada K (2017) · DOI: 10.1111/jep.12674

- [3]Introduction of New South Wales adult subcutaneous insulin-prescribing chart in a tertiary hospital: its impact on inpatient glycaemic control.일반논문Wong VW, Ho A, Fiakos E, Lau NS, Russell H (2016) · DOI: 10.1111/imj.13229

## 임상 시나리오

투약 오류 발생 시 최우선 간호인슐린 과다 투여 직후 1순위는 환자 사정
인슐린은 고위험 약물로 용량 오류 시 저혈당이 빠르게 발생할 수 있다. 오류 인지 직후에는 환자 상태와 혈당을 즉시 확인하는 것이 모든 후속 조치보다 우선이다.

저혈당 증상으로 발한, 빈맥, 의식 저하, 경련 등이 나타날 수 있으므로 활력징후와 의식 수준을 함께 사정한다. 혈당 수치 확인 후 결과에 따라 의사에게 알리고 처방된 중재를 시행한다.

주의사건 보고서 작성과 간호기록은 환자의 생리적 안전이 확인된 이후에 시행한다. 의사에게 연락하기 전에 반드시 현재 혈당 수치와 환자 상태를 먼저 파악해야 정확한 정보를 전달할 수 있다.

## 핵심 개념

- **고위험 약물** — 투약 오류 시 환자에게 심각한 위해를 초래할 위험이 높은 약물로, 인슐린이 대표적이다.
- **저혈당** — 혈당이 정상보다 낮아진 상태로, 발한, 빈맥, 의식 저하, 경련 등이 나타날 수 있다.
- **투약 오류** — 처방, 조제, 투여 등 약물 사용 과정에서 발생하는 오류로, 환자 안전사고의 주요 원인이다.
- **환자 사정** — 환자의 상태를 체계적으로 확인하고 평가하는 간호과정의 첫 단계이다.
- **사건 보고서** — 환자 안전사고 발생 시 사실관계와 경위를 기록하여 보고하는 문서이다.

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