# 흉통 환자의 심전도에서 II, III, aVF 유도에 ST분절 상승이 확인되었다. 혈압은 94/58mmHg이고 목정맥이 팽대되어 있다. 가장 먼저 시행할 것은?

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> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 2회

## 문제

흉통 환자의 심전도에서 II, III, aVF 유도에 ST분절 상승이 확인되었다. 혈압은 94/58mmHg이고 목정맥이 팽대되어 있다. 가장 먼저 시행할 것은?

## 보기

1. 푸로세미드를 정맥 투여한다
2. 설하 니트로글리세린을 투여한다
3. 수액 주입속도를 낮춘다
4. 우측 흉부유도를 기록한다 **✔ 정답**
5. 베타차단제를 정맥 투여한다

**정답: 4**

## 해설

하벽 심근경색은 우심실 경색을 동반하는 경우가 있어 우측 흉부유도를 추가로 기록해 확인해야 한다. 우심실 경색에서는 전부하 의존이 커서 니트로글리세린이나 이뇨제로 전부하를 낮추면 혈압이 급격히 떨어지고, 베타차단제도 저혈압과 서맥을 악화시킨다. 수액을 줄이는 대응 역시 이 상황에서는 방향이 반대다.

## 심화 해설

심전도 소견과 혈역학 상태의 연결

II, III, aVF 유도의 ST분절 상승은 하벽 심근경색(inferior wall MI)을 의미합니다. 그런데 혈압이 94/58mmHg로 낮고 목정맥이 팽대되어 있다면, 단순한 하벽 경색이 아니라 우심실 경색(RV infarction)이 동반되었을 가능성을 반드시 의심해야 합니다. 우심실 경색은 하벽 경색의 최대 절반에서 동반되며, 이 조합은 사망률과 이환율이 높은 고위험군을 정의합니다 [2][4]. 목정맥 팽대는 우심실 수축 기능 저하로 인해 우심방압이 상승했음을, 저혈압은 우심실이 좌심실로 혈액을 충분히 보내지 못해 좌심실 충만이 감소했음을 반영합니다.

우측 흉부유도 기록이 최우선인 이유

표준 12유도 심전도는 우심실 침범을 평가하기에 충분하지 않으므로, 우측 흉부유도(right-sided precordial leads)를 항상 포함해야 합니다 [2]. 특히 V4R 유도에서 ST분절 상승이 확인되면 우심실 경색 진단의 특이도가 높습니다. 진단이 늦어지면 치료 방향이 완전히 달라지기 때문에, 혈역학적으로 불안정한 하벽 경색 환자에서 가장 먼저 우측 유도를 기록해 우심실 침범 여부를 확인하는 것이 핵심입니다. 우심실 경색의 진단은 신체검진, 심전도, 심초음파, 관상동맥조영술을 종합하여 이루어지며, 조기 기록이 예후 개선의 출발점입니다 [2][4].

치료 선택지 감별

| 보기 | 적절성 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 푸로세미드 정맥 투여 | 금기 | 목정맥 팽대가 있지만 이는 우심실 기능 저하로 인한 것이라 이뇨제로 전부하를 줄이면 좌심실 충만이 더 감소하여 쇼크가 악화됩니다. |
| 2. 설하 니트로글리세린 | 금기 | 정맥 확장으로 전부하를 감소시켜 우심실 경색에서 저혈압을 심화시킬 수 있습니다. |
| 3. 수액 주입속도 낮춤 | 반대 | 우심실 경색에서는 오히려 적절한 수액 투여가 필요합니다 [2]. 전부하를 유지해야 우심실이 좌심실로 혈액을 보낼 수 있습니다. |
| 4. 우측 흉부유도 기록 | 최우선 | 표준 12유도로는 우심실 침범 평가가 불충분하므로 우측 유도 기록이 진단의 첫 단계입니다 [2]. |
| 5. 베타차단제 정맥 투여 | 부적절 | 저혈압과 쇼크 상태에서 음성 변력·변시 작용은 혈역학을 더 악화시킬 수 있습니다. |

핵심! 하벽 경색 + 저혈압 + 목정맥 팽대의 삼징후는 우심실 경색을 강력히 시사합니다. 이 상황에서 니트로글리세린이나 이뇨제는 전부하를 감소시켜 쇼크를 악화시키므로 절대 먼저 사용하지 않습니다. 우심실 경색의 치료는 적절한 수액 투여로 전부하를 유지하고, 양성 변력제(positive inotropic agents)를 병용하며, 조기에 관상동맥 재관류를 시행하는 것입니다 [2]. 우측 흉부유도 기록은 이러한 치료 방향을 결정하기 전에 반드시 선행되어야 하는 진단적 조치입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis.일반논문Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P (2013)

- [4]Right ventricular infarction.일반논문Kinch JW, Ryan TJ (1994) · DOI: 10.1056/NEJM199404283301707

## 임상 시나리오

우심실 경색 의심 시 초기 대응하벽 경색 + 저혈압 + 목정맥 팽대의 삼징후
하벽 심근경색 환자에서 저혈압과 목정맥 팽대가 동반되면 우심실 경색을 의심하고 즉시 우측 흉부유도를 기록한다. 특히 V4R 유도의 ST분절 상승은 진단 특이도가 높다.

우심실 경색에서는 전부하 유지가 핵심이다. 수액 투여로 우심실이 좌심실로 혈액을 보낼 수 있도록 하며, 필요 시 양성 변력제를 병용한다.

주의니트로글리세린이나 이뇨제는 전부하를 감소시켜 쇼크를 악화시키므로 우심실 경색이 의심되면 사용하지 않는다. 혈압이 90mmHg 미만이거나 우심실 경색이 확인되면 니트로글리세린은 금기이다.

## 핵심 개념

- **우심실 경색** — 하벽 심근경색에 동반될 수 있으며, 저혈압·목정맥 팽대·폐야 청진 깨끗함이 특징이다.
- **V4R 유도** — 우측 흉부유도 중 하나로, 우심실 경색 진단에 높은 특이도를 가진다.
- **전부하** — 심실이 이완기 말에 받는 혈액량. 우심실 경색에서는 유지가 중요하다.
- **하벽 심근경색** — II, III, aVF 유도의 ST분절 상승으로 진단하며, 우심실 경색이 동반될 수 있다.

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