# 아침에 깨어난 뒤 편측 위약과 언어장애가 발견되었다. 재관류 치료 판단을 위해 우선 확인할 시각은?

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> language: ko  
> subject: 가톨릭대 서울성모병원 필기시험대비 모의고사 1회

## 문제

아침에 깨어난 뒤 편측 위약과 언어장애가 발견되었다. 재관류 치료 판단을 위해 우선 확인할 시각은?

## 보기

1. 응급실에 도착한 시각
2. 마지막으로 식사한 시각
3. 처음 혈압을 측정한 시각
4. 잠에서 깬 시각
5. 마지막으로 정상이었던 시각 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

증상 시작이 불명확한 경우 마지막으로 정상 상태가 확인된 시각이 중요하다. 발견 시각과 구분해 기록하고 영상검사 등으로 재관류 치료 적응을 평가한다.

## 심화 해설

재관류 치료의 시간 기준, 왜 ‘마지막으로 정상이었던 시각’인가

아침에 깨어났을 때 편측 위약과 언어장애가 발견된 상황은 전형적인 wake-up stroke 또는 unknown-onset stroke의 패턴입니다. 증상이 ‘발견된 시각’은 잠에서 깬 시각이지만, 뇌경색이 실제로 시작된 시각은 그보다 앞선 수면 중일 가능성이 높습니다. 재관류 치료의 적응증을 판단할 때는 증상을 누군가 목격한 시각이 아니라, 환자가 마지막으로 확실하게 정상이었던 시각(last known well time)을 기준으로 삼아야 합니다. 이 환자라면 잠들기 전 마지막으로 정상적인 모습이 확인된 시각이 곧 ‘증상 발생 추정 시각’의 보수적 대리 지표가 됩니다.

혼동 주의! 잠에서 깬 시각(보기 4번)은 ‘발견 시각’일 뿐 ‘발병 시각’이 아닙니다. 깨어난 시각을 기준으로 4.5시간 이내라고 판단하면, 실제로는 증상 발생 후 훨씬 많은 시간이 지나 재관류 치료의 시간창을 넘긴 환자에게 혈전용해제를 투여하는 오류를 범할 수 있습니다. 응급실 도착 시각(1번)이나 처음 혈압 측정 시각(3번)은 병원 업무 흐름의 기록일 뿐 병리적 사건의 시작점과 무관하며, 마지막 식사 시각(2번)은 흡인 위험 평가에는 중요하지만 재관류 치료의 시간창 판단 근거는 아닙니다.

wake-up stroke에서 시간 기준이 문제 되는 이유

뇌경색 환자의 약 20%는 수면 중에 증상이 발생하며, 이들은 전통적으로 혈전용해 치료에서 제외되어 왔습니다[2]. 그 이유는 단순합니다. 증상 발생 시각을 모르는 환자에게 ‘증상 발생 4.5시간 이내’라는 시간창을 적용할 수 없기 때문입니다. 그러나 ‘마지막으로 정상이었던 시각’은 증상 발생 시각을 과소평과하지 않는 가장 안전한 기준입니다. 예컨대 밤 11시에 정상이었고 아침 7시에 마비가 발견되었다면, 실제 발병은 그 사이 어느 시점이든 가능하므로 최소 8시간이 경과한 것으로 간주하고 시간창 초과로 분류하는 것이 보수적 접근입니다.

영상 바이오마커로 시간창을 대체할 수 있는가

최근 연구 흐름은 ‘시간’ 대신 ‘조직 상태’로 재관류 적응증을 판단하는 방향으로 나아가고 있습니다. DWI-FLAIR mismatch가 대표적인 영상 바이오마커입니다. 확산강조영상(DWI)에는 급성 허혈 병변이 보이지만 FLAIR 영상에는 아직 뚜렷한 신호 변화가 없다면, 이는 허혈 발생 후 비교적 이른 시기(약 4.5시간 이내)임을 시사합니다[2]. WAKE-UP 연구는 이러한 MRI 소견을 가진 unknown-onset stroke 환자에게 알테플라제(alteplase)를 투여했을 때 기능적 예후가 개선됨을 보여주었습니다[3]. 개별 환자 데이터 메타분석에서도 영상으로 구제 가능한 조직(salvageable tissue)이 확인된 unknown-onset 환자에서 정맥 내 알테플라제가 유효하고 안전하다는 근거가 축적되었습니다[1].

| 구분 | 시간 기준 | 영상 기준 |
| --- | --- | --- |
| 적용 대상 | 증상 발생 시각을 아는 환자 | wake-up stroke, unknown-onset stroke |
| 핵심 지표 | 마지막으로 정상이었던 시각 | DWI-FLAIR mismatch, 관류-확산 불일치 |
| 치료 판단 | 4.5시간 이내면 혈전용해 고려 | 시간창 초과여도 구제 가능 조직이면 혈전용해 고려 |
| 근거 | 전통적 가이드라인 기준 | WAKE-UP RCT, 개별 환자 데이터 메타분석 [1][3] |

핵심! 문제에서 묻는 ‘우선 확인할 시각’은 영상 검사 이전에 가장 먼저 파악해야 할 병력 정보입니다. 응급실에서 뇌졸중 의심 환자를 보면 “마지막으로 평소와 같은 모습이 확인된 게 언제인가요?”라는 질문이 최우선입니다. 이 답에 따라 시간창 내 혈전용해를 바로 진행할지, 아니면 advanced imaging을 통해 조직 시간창을 평가할지 다음 단계가 결정됩니다. 노르웨이 뇌졸중 레지스트리 연구에서도 wake-up stroke와 unknown-onset stroke는 별도의 임상적 특성을 가지는 집단으로 분류되어 관리되고 있음이 확인됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data.메타분석/체계고찰Thomalla G, Boutitie F, Ma H, Koga M, Ringleb P, Schwamm LH (2020) · DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32163-2

- [2]A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Test Efficacy and Safety of Magnetic Resonance Imaging-Based Thrombolysis in Wake-up Stroke (WAKE-UP)RCT/임상시험Götz Thomalla, Jochen B. Fiebach, Leif Østergaard, Salvador Pedraza, Vincent Thijs, Norbert Nighoghossian (2013) · DOI: 10.1111/ijs.12011

- [3]MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset.일반논문Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B (2018) · DOI: 10.1056/NEJMoa1804355

## 임상 시나리오

wake-up stroke 재관류 치료 판단시간 기준과 영상 기준의 실제 적용
아침에 깨어나 편측 위약과 언어장애가 발견된 환자는 wake-up stroke 가능성이 높다. 이때 재관류 치료의 시간창 판단은 증상이 발견된 시각이 아니라 마지막으로 정상이었던 시각(last known well time)을 기준으로 한다. 예컨대 밤 11시에 정상이었고 아침 7시에 마비가 발견되었다면, 최소 8시간이 경과한 것으로 간주하여 시간창 초과로 분류하는 것이 보수적 접근이다.

최근에는 시간 대신 조직 상태로 재관류 적응증을 판단하는 방향으로 나아가고 있다. DWI-FLAIR mismatch는 확산강조영상(DWI)에는 급성 허혈 병변이 보이지만 FLAIR 영상에는 뚜렷한 신호 변화가 없는 소견으로, 허혈 발생 약 4.5시간 이내를 시사한다. WAKE-UP 연구는 이러한 MRI 소견을 가진 unknown-onset stroke 환자에게 알테플라제를 투여했을 때 기능적 예후가 개선됨을 보여주었다.

주의잠에서 깬 시각을 기준으로 4.5시간 이내라고 판단하면, 실제로는 증상 발생 후 훨씬 많은 시간이 지나 재관류 치료의 시간창을 넘긴 환자에게 혈전용해제를 투여하는 오류를 범할 수 있다. 응급실 도착 시각이나 처음 혈압 측정 시각은 병원 업무 흐름의 기록일 뿐 병리적 사건의 시작점과 무관하다.

## 핵심 개념

- **last known well time** — 환자가 마지막으로 확실하게 정상이었던 시각. 증상 발생 시각을 모를 때 재관류 치료 시간창 판단의 보수적 기준으로 사용된다.
- **wake-up stroke** — 수면 중에 뇌경색이 발생하여 아침에 깨어났을 때 증상이 발견되는 경우. 전체 뇌경색의 약 20%를 차지한다.
- **DWI-FLAIR mismatch** — 확산강조영상(DWI)에는 급성 허혈 병변이 보이지만 FLAIR 영상에는 뚜렷한 신호 변화가 없는 소견. 허혈 발생 약 4.5시간 이내를 시사하는 영상 바이오마커.
- **재관류 치료** — 막힌 뇌혈관을 다시 열어 허혈 조직에 혈류를 회복시키는 치료. 정맥 내 혈전용해제 투여나 혈관내 혈전제거술이 대표적이다.
- **시간창** — 재관류 치료가 효과적이면서도 출혈 위험이 낮은 것으로 인정되는 증상 발생 후 제한된 시간 범위. 정맥 내 알테플라제는 일반적으로 4.5시간 이내가 기준이다.

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