# 사후검토의 질문으로 가장 적절하지 않은 것은?

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> subject: NCS

## 문제

사후검토의 질문으로 가장 적절하지 않은 것은?

**59번 사후검토 업무문서**
**상황**
프로젝트가 종료되어 다음 업무에 반영할 교훈을 정리하려 한다.
**검토 지침**
확인된 사실, 제약조건, 우선순위와 후속 위험을 함께 검토한다.
문서에 제시되지 않은 내용은 임의로 가정하지 않는다.

## 보기

1. 목표와 실제 결과는 어떻게 달랐는가? 이 방안은 문제의 긴급도, 제약조건, 실행 가능성과 후속 위험을 함께 검토한 판단이다.
2. 누구를 탓해야 처벌할 수 있는가? 이 방안은 문제의 긴급도, 제약조건, 실행 가능성과 후속 위험을 함께 검토한 판단이다. **✔ 정답**
3. 어떤 가정이 틀렸는가? 이 방안은 문제의 긴급도, 제약조건, 실행 가능성과 후속 위험을 함께 검토한 판단이다.
4. 다음에는 무엇을 유지·변경할 것인가? 이 방안은 문제의 긴급도, 제약조건, 실행 가능성과 후속 위험을 함께 검토한 판단이다.
5. 예상하지 못한 위험은 무엇이었는가? 이 방안은 문제의 긴급도, 제약조건, 실행 가능성과 후속 위험을 함께 검토한 판단이다.

**정답: 2**

## 해설

사후검토는 학습과 재발 방지가 목적이며 개인 비난 중심 질문은 정보를 숨기게 할 수 있다.

## 심화 해설

사후검토(post-project review)의 핵심 목적은 개인에 대한 처벌이나 책임 추궁이 아니라, 프로젝트 수행 과정에서 확인된 사실과 제약조건, 우선순위, 후속 위험을 체계적으로 분석하여 다음 업무에 적용할 교훈(lesson learned)을 도출하는 데 있다. 응급구조학과 실무에서도 병원 전 처치 프로토콜이나 다수 사상자 대응 훈련, 재난 대비 계획을 시행한 뒤 사후검토를 할 때 동일한 원칙이 적용된다. 특정 대원의 실수를 개인적 잘못으로 귀속시키는 접근은 조직 학습을 저해하고, 시스템 차원의 개선 기회를 놓치게 만든다.

사후검토에서 가장 부적절한 질문은 ‘누구를 탓해야 처벌할 수 있는가?’이다. 이 질문은 검토의 초점을 사실 확인과 교훈 도출이 아니라 책임 소재와 처벌로 이동시킨다. 문제의 지침에서도 확인된 사실, 제약조건, 우선순위, 후속 위험을 함께 검토하도록 명시하고 있는데, 처벌 중심 질문은 이러한 검토 원칙과 정면으로 배치된다. 혼동 주의! 사후검토는 감사(audit)나 징계 절차가 아니며, 개인 비난이 아닌 시스템과 프로세스 개선을 위한 학습 활동이다.

나머지 보기는 모두 사후검토의 목적에 부합하는 질문이다. ‘목표와 실제 결과는 어떻게 달랐는가?’는 성과 격차를 확인하여 기대와 현실의 차이를 분석하는 질문이고, ‘어떤 가정이 틀렸는가?’는 계획 수립 당시 전제했던 조건 중 실제와 어긋난 부분을 찾아내는 질문이다. ‘다음에는 무엇을 유지·변경할 것인가?’는 도출된 교훈을 후속 업무에 적용하기 위한 실행 지향적 질문이며, ‘예상하지 못한 위험은 무엇이었는가?’는 초기 계획에서 식별되지 않았던 후속 위험을 발굴하는 질문이다. 이 네 가지는 모두 확인된 사실과 제약조건, 우선순위, 후속 위험을 함께 검토한다는 지침의 취지에 맞는다.

응급구조 실무에서 사후검토는 재난 대비 훈련, 다수 사상자 사건 대응, 심정지 소생술 시행 이후 구조적 문제를 파악하는 데 활용된다. 예를 들어 병원 전 단계에서 특정 장비가 부족했거나, 지휘 체계가 혼선을 빚었거나, 의사소통 채널이 중복되었다면 이를 개인의 역량 부족으로 돌리기보다 시스템 설계와 자원 배분의 문제로 분석해야 한다. 개인을 비난하는 문화에서는 구성원이 오류를 숨기게 되어, 동일한 문제가 반복될 가능성이 높아진다. 반대로 사실에 기반한 학습 중심 검토는 조직 전체의 대응 역량을 높이는 데 기여한다.

핵심! 사후검토 질문을 평가할 때는 ‘이 질문이 사실 확인과 교훈 도출로 이어지는가, 아니면 책임 추궁과 처벌로 이어지는가’를 기준으로 판단해야 한다. 처벌을 전제로 한 질문은 검토의 본질을 훼손하므로 가장 부적절한 선택지가 된다.

## 임상 시나리오

사후검토 실무 가이드처벌이 아닌 학습 중심의 프로젝트 리뷰 원칙
사후검토의 핵심 목적은 개인 처벌이 아니라 확인된 사실, 제약조건, 우선순위, 후속 위험을 분석하여 다음 업무에 적용할 교훈을 도출하는 것이다.

적절한 사후검토 질문은 목표와 실제 결과의 차이, 틀린 가정, 유지·변경할 사항, 예상하지 못한 위험에 초점을 맞춘다.

주의응급구조 실무에서 사후검토 시 특정 대원의 실수를 개인적 잘못으로 귀속시키면 조직 학습이 저해되고 오류 은폐 문화가 형성된다. 장비 부족, 지휘 체계 혼선, 의사소통 채널 중복 등은 시스템 설계와 자원 배분의 문제로 분석해야 한다.

## 핵심 개념

- **사후검토** — 프로젝트 종료 후 확인된 사실, 제약조건, 우선순위, 후속 위험을 분석하여 다음 업무에 적용할 교훈을 도출하는 학습 활동
- **교훈** — 프로젝트 수행 과정에서 얻은 경험과 지식을 바탕으로 향후 유사 업무에 반영할 개선 사항
- **시스템 개선** — 개인의 잘못을 처벌하기보다 조직의 프로세스, 자원 배분, 의사소통 체계 등 구조적 문제를 해결하는 접근
- **후속 위험** — 초기 계획 단계에서 식별되지 않았거나 프로젝트 진행 중 새롭게 발견된 위험 요소

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