# 제한 자원을 감안하면, 서로 다른 두 사례에 공통으로 적용되는 '동의와 거부'의 원칙은?

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> subject: 응급처치학개론(소방 경채 모의고사)

## 문제

제한 자원을 감안하면, 서로 다른 두 사례에 공통으로 적용되는 '동의와 거부'의 원칙은?

야간 출동 후 재평가 자료가 추가된 상황이다. 기록과 실제 처치 시각이 다르게 보인다. 판단 쟁점: 동의와 거부에 관한 상황 적용으로 옳은 것은?

## 보기

1. 환자가 명확히 거부하면 위험과 대안을 설명하고 의료지도를 요청한다. **✔ 정답**
2. 응급상황에서는 환자 의사와 안전을 함께 고려해 필요한 처치를 진행한다.
3. 거부 후 상태 변화도 반복 확인하고 기록한다.
4. 동의 또는 거부의 상황·설명 내용·환자 반응을 남긴다.
5. 의식이 있는 성인은 처치 목적과 예상되는 내용을 설명받을 권리가 있다.

**정답: 1**

## 해설

정답은 환자가 명확히 거부하면 위험과 대안을 설명하고 의료지도를 요청한다.이다. 제시된 상황에서 동의와 거부의 핵심 기준을 적용하면 이 선택이 가장 적절하다. 다른 선택지는 관련 개념이거나 현재 조건의 우선순위와 맞지 않는다.

## 심화 해설

병원전 응급의료 현장에서 ‘동의(informed consent)’와 ‘거부(informed refusal)’는 단순히 서류에 서명을 받는 절차가 아니라, 환자의 자기결정권과 응급구조사의 법적·윤리적 의무가 충돌하는 핵심 쟁점입니다. 제한된 자원과 야간 출동이라는 상황은 판단 시간이 짧고, 환자 상태가 불안정하거나 의사소통이 어려울 가능성이 높아 더욱 신중한 적용이 필요합니다.

문제에서 제시된 ‘기록과 실제 처치 시각이 다르게 보인다’는 단서는 기록의 정확성과 시간적 일치가 동의·거부 과정에서 법적 방어의 근거가 된다는 점을 시사합니다. 응급구조사는 환자가 처치를 거부하더라도 그 시점에 어떤 설명을 했고, 환자가 어떻게 반응했는지를 시간 순서대로 남겨야 하며, 이 기록이 실제 행위와 어긋나면 동의·거부 과정 전체의 신뢰성이 흔들립니다.

정답 해설

정답은 1번입니다. 환자가 명확하게 처치를 거부할 때 응급구조사는 위험과 대안을 설명하고 의료지도를 요청하는 것이 가장 우선되는 원칙입니다. 병원전 단계에서 환자의 거부는 단순히 ‘환자가 싫다고 했으니 끝’이 아니라, 거부로 인해 발생할 수 있는 예후 악화를 환자가 충분히 이해했는지 확인하는 과정이 선행되어야 합니다. 근거 자료 [2]는 병원전 환자가 처치의 일부 또는 전부를 거부할 때 보수적 접근(conservative approach)과 의사와의 직접 상호작용(direct physician interaction)을 강조합니다. 이는 응급구조사가 현장에서 단독으로 거부를 수용하기보다 의료지도를 통해 환자의 의사결정능력(capacity)을 재평가하고, 거부의 타당성을 검토해야 함을 의미합니다.

혼동 주의! 2번은 ‘응급상황에서는 환자 의사와 안전을 함께 고려해 필요한 처치를 진행한다’고 하여 언뜻 타당해 보이지만, 이는 의사결정능력이 없는 환자에게 적용되는 예외적 상황입니다. 의식이 명확하고 거부 의사를 표현할 수 있는 성인에게 ‘안전을 위해 필요하다’는 이유만으로 동의 없이 처치를 강행하는 것은 자기결정권 침해에 해당합니다. 근거 자료 [1]은 응급실 환자 대부분이 도착 시 치료에 대한 informed consent를 제공할 수 있다고 명시하며, 동의는 응급의료의 중요한 구성 요소라고 설명합니다. 따라서 의식이 있는 성인의 명시적 거부를 ‘응급상황’이라는 이유로 우회할 수 없습니다.

오답 분석

3번은 ‘거부 후 상태 변화도 반복 확인하고 기록한다’는 내용으로, 그 자체는 올바른 실무입니다. 근거 자료 [2]에서도 현장에서 환자를 바로 보내기보다 보수적 접근을 권고하며, 거부 후에도 상태 변화를 관찰해야 함을 시사합니다. 그러나 문제가 묻는 것은 ‘서로 다른 두 사례에 공통으로 적용되는 동의와 거부의 원칙’입니다. 3번은 거부 이후의 사후 관리에 국한된 지침이므로, 동의와 거부 전 과정에 공통 적용되는 원칙으로는 부족합니다.

4번은 ‘동의 또는 거부의 상황·설명 내용·환자 반응을 남긴다’는 기록의무를 서술합니다. 근거 자료 [2]는 세심한 기록(meticulous documentation)을 병원전 거부 환자 관리의 핵심 요소로 제시합니다. 그러나 기록은 동의·거부 과정이 끝난 뒤 그 내용을 보존하는 행위이므로, ‘공통으로 적용되는 원칙’ 자체라기보다는 원칙 이행을 뒷받침하는 절차적 의무에 가깝습니다. 문제에서 ‘기록과 실제 처치 시각이 다르게 보인다’는 단서가 있어 4번을 선택하고 싶을 수 있지만, 기록의 정확성은 원칙 적용의 결과물이지 원칙 그 자체는 아닙니다.

5번은 ‘의식이 있는 성인은 처치 목적과 예상되는 내용을 설명받을 권리가 있다’는 설명의무를 서술합니다. 이는 informed consent의 기본 전제로 타당합니다. 근거 자료 [3]은 응급의사가 환자의 informed consent 권리를 존중하는 데 특별한 어려움이 있다고 지적하면서, 의사결정능력 평가를 첫 번째 과제로 제시합니다. 그러나 5번은 ‘동의’ 측면만 다루고 ‘거부’ 상황에서의 적용을 포함하지 않아, 두 상황에 공통으로 적용되는 원칙으로는 한계가 있습니다.

병원전 실무 적용

병원전 단계에서 동의와 거부는 연속선상의 의사소통 과정입니다. 근거 자료 는 많은 9-1-1 출동이 환자의 평가·처치·이송 거부로 끝나며, 거부에 대한 의사결정능력 평가와 그에 따른 적절한 조치가 EMS 실무의 핵심 요소라고 명시합니다. 이는 응급구조사가 단순히 ‘거부 확인서’에 서명을 받는 것을 넘어, 환자가 거부의 결과를 이해할 수 있는 상태인지 평가해야 함을 의미합니다.

야간 출동과 제한된 자원 상황에서는 환자의 의식 수준이 알코올, 약물, 저혈당, 두부 손상 등으로 저하되어 있을 가능성이 높습니다. 이 경우 명확해 보이는 거부도 실제로는 의사결정능력 저하에 의한 것일 수 있습니다. 근거 자료 [2]는 부수적 정보(collateral history)와 거부의 기원에 대한 탐색(inquiries as to the origin of the patient's refusal)을 강조합니다. 즉, 보호자나 목격자의 진술을 확보하고, 환자가 왜 거부하는지 그 이유를 구체적으로 확인하는 과정이 필요합니다.

환자가 명확히 거부하더라도 응급구조사는 위험과 대안을 설명한 뒤 의료지도를 요청해야 합니다. 의료지도 의사는 환자와 직접 통화하거나 응급구조사의 보고를 바탕으로 의사결정능력을 재평가하고, 거부 수용 여부를 판단합니다. 이 과정에서 창의성과 타협의 정신(spirit of creativity and compromise)이 필요하다는 근거 자료 [2]의 지적은, 환자가 이송은 거부하지만 현장에서 기본적인 평가나 처치는 수용하도록 설득하는 등 부분적 동의를 이끌어내는 실무 전략을 의미합니다.

핵심! 동의와 거부는 별개의 사건이 아니라 동일한 윤리적 원칙, 즉 환자의 자기결정권 존중에서 파생된 두 갈래입니다. 응급구조사는 환자가 동의하든 거부하든 동일한 수준의 정보 제공과 의사결정능력 평가를 수행해야 하며, 거부 시에는 그로 인한 위험을 설명하고 의료지도를 통해 판단을 보강해야 합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Refusal of Emergency Medical Treatment: Case Studies and Ethical Foundations.일반논문Marco CA, Brenner JM, Kraus CK, McGrath NA, Derse AR, ACEP Ethics Committee (2017) · DOI: 10.1016/j.annemergmed.2017.04.015

- [2]Prehospital patients refusing care.일반논문Holroyd B, Shalit M, Kallsen G, Culhane D, Knopp R (1988) · DOI: 10.1016/s0196-0644(88)80679-6

- [3]Informed consent and refusal of treatment: challenges for emergency physicians.일반논문Moskop JC (2006) · DOI: 10.1016/j.emc.2006.05.009

## 임상 시나리오

병원전 동의·거부 대응 원칙환자 거부 시 응급구조사의 단계적 접근
환자가 처치를 명확히 거부하면, 응급구조사는 즉시 위험과 대안을 설명한 후 의료지도를 요청해야 한다. 이는 환자의 의사결정능력을 재평가하고 거부의 타당성을 검토하기 위한 필수 절차이다.

의식이 명확한 성인의 거부는 자기결정권에 따라 존중되어야 하며, 응급상황이라는 이유만으로 동의 없이 처치를 강행할 수 없다. 의사결정능력이 없는 환자에게만 예외적으로 환자 안전을 우선한 처치가 적용될 수 있다.

주의거부를 수용한 경우에도 상태 변화를 반복 확인하고, 설명 내용·환자 반응·실제 시각을 시간 순서대로 기록해야 한다. 기록과 실제 처치 시각이 어긋나면 법적 방어의 신뢰성이 훼손될 수 있다.

## 핵심 개념

- **의료지도** — 응급구조사가 현장에서 의사와 직접 소통하여 환자 평가, 처치, 이송 여부 등을 결정하는 과정
- **자기결정권** — 환자가 자신의 신체와 치료에 대해 스스로 결정할 수 있는 권리
- **의사결정능력** — 환자가 처치의 위험과 이점을 이해하고 합리적으로 판단할 수 있는 인지적 능력
- **보수적 접근** — 환자를 바로 보내기보다 관찰과 재평가를 통해 신중하게 대처하는 방식
- **기록의무** — 동의·거부 과정에서 설명 내용, 환자 반응, 시각 등을 시간 순서대로 남겨야 하는 법적 의무

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