# 의식이 명료하고 판단능력이 있는 환자 본인이 이송을 거부하는데, 환자 대신 보호자가 거부확인서에 서명하겠다고 나서는 상황에 대한 처리로 옳지 않은 것은?

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> subject: 전문응급처치학총론 (모의고사)

## 문제

의식이 명료하고 판단능력이 있는 환자 본인이 이송을 거부하는데, 환자 대신 보호자가 거부확인서에 서명하겠다고 나서는 상황에 대한 처리로 옳지 않은 것은?

## 보기

1. 의사결정능력이 있는 환자 본인의 거부 의사를 우선 확인하는 것이 원칙임을 인식한다.
2. 보호자의 서명과는 별도로 환자 본인의 거부 의사와 설명 내용을 기록으로 남긴다.
3. 환자 본인에게 이송 거부에 따른 위험성을 직접 설명했는지를 함께 점검한다.
4. 판단이 애매한 상황이라면 지도의사에게 확인을 구하는 것도 함께 고려한다.
5. 본인의 의사와 무관하게 보호자의 서명만 있으면 거부 절차가 그것으로 충분하다고 본다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

의사결정능력이 있는 환자 본인의 거부 의사가 우선되어야 하며, 보호자의 서명만으로 거부 절차가 충분하다고 보는 것은 옳지 않다. 본인 의사 확인·별도 기록·위험성 설명 점검·지도의사 확인은 적절한 처리다.

## 심화 해설

환자 본인의 의사에 반하거나 이를 배제한 채 보호자의 서명만으로 이송 거부 절차를 종결하는 것은 법적·윤리적으로 타당하지 않습니다. 병원 전 단계에서 이송 거부는 환자의 자기결정권과 응급구조사의 주의의무가 충돌하는 대표적인 상황이며, 절차의 핵심은 의사결정능력(decision-making capacity)을 갖춘 환자 본인의 의사 확인입니다. 의식이 명료하고 판단능력이 있는 환자라면, 보호자가 아니라 환자 본인이 거부의 주체가 되어야 합니다 [1][2].

병원 전 단계에서 환자의 비이송(non-conveyance) 결정은 이후 환자의 예후와 의료자원 활용에 중대한 영향을 미치므로, 단순한 서명 행위가 아니라 의사결정 과정 전체를 구조화하여 접근해야 합니다. 체계적 문헌고찰에 따르면 비이송 결정 과정에는 환자 특성, 현장 상황, 응급구조사의 임상적 판단, 지침의 존재 여부 등 여러 요인이 복합적으로 작용합니다 [3][4]. 따라서 거부확인서 서명은 절차의 일부일 뿐, 그 자체가 거부의 정당성을 담보하지는 않습니다.

혼동 주의! 이송 거부는 ‘서명을 받는 행위’가 아니라 ‘설명하고, 이해를 확인하고, 의사를 존중하는 과정’입니다. 보호자 서명은 환자 본인의 의사를 대체할 수 없습니다.

환자 본인이 의사결정능력을 갖추고 있음에도 보호자가 대신 서명하겠다고 나서는 경우, 응급구조사는 다음의 원칙을 적용해야 합니다.

첫째, 환자 본인의 거부 의사를 최우선으로 확인합니다. 이는 자기결정권의 핵심이며, 의식과 판단능력이 명료한 환자에게는 법적으로도 본인의 의사 표시가 우선합니다 [2].

둘째, 보호자의 서명과 별개로 환자 본인에게 설명한 내용과 거부 의사를 구체적으로 기록합니다. 병원 전 단계의 거부는 이후 의료과오나 법적 분쟁으로 이어질 수 있으므로, 누가 무엇을 설명했고 환자가 어떻게 반응했는지를 시간 순서대로 남기는 것이 중요합니다 [1].

셋째, 이송 거부에 따른 위험성 설명 여부를 점검합니다. 환자가 자신의 상태와 거부로 인해 발생 가능한 결과를 충분히 이해했는지 확인하는 것은 유효한 거부의 전제 조건입니다. 설명 없이 받은 서명은 절차적 결함을 초래할 수 있습니다 [1][2].

넷째, 판단이 애매한 상황에서는 지도의사(medical direction)에게 확인을 구합니다. 병원 전 단계의 비이송 결정은 응급구조사 단독 판단보다 지도의사의 개입을 통해 안전성을 높일 수 있으며, 이는 환자안전 관점에서 권고되는 접근입니다 [2][4].

| 구분 | 환자 본인 거부 | 보호자만 서명 |
| --- | --- | --- |
| 의사결정 주체 | 의사결정능력 있는 환자 본인 | 환자 의사와 무관한 제3자 |
| 법적 타당성 | 자기결정권에 근거하여 유효 | 본인 의사 배제 시 무효 가능성 높음 |
| 절차적 요건 | 설명·이해 확인·기록 필요 | 서명만으로는 요건 충족 불가 |
| 응급구조사 의무 | 위험성 설명 및 기록 | 본인 의사 재확인 및 지도의사 문의 |

병원 전 단계의 이송 거부는 환자의 자기결정권을 존중하되, 응급구조사가 환자의 이해 능력과 거부의 자발성을 객관적으로 평가하고 문서화하는 균형이 필요합니다. 특히 의식이 명료하고 판단능력이 있는 환자라면 보호자의 서명은 보조적 의미만 가질 뿐, 본인의 거부 의사를 대체할 수 없습니다. 응급구조사 주도의 이송 거부(provider-initiated refusal)는 이후 입원 가능성을 높이는 위험한 결정이므로 더욱 신중해야 하며, 환자 주도의 거부라 하더라도 절차적 완결성을 갖추지 못하면 법적·윤리적 책임에서 자유롭기 어렵습니다 [1][3][4].참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Documenting patient refusals.일반논문Graham DH (2001)

- [2]Patient refusal of care in the out-of-hospital setting.일반논문Adams J, Verdile V, Arnold R, Ayres RJ, Kosowsky J (1996) · DOI: 10.1111/j.1553-2712.1996.tb03325.x

- [3]Understanding patient non-transport decision theories in the pre-hospital setting: a narrative review.일반논문Farhat H, Aifa KE, Alinier G, Nashwan A, Gangaram P, Khadhraoui M (2023) · DOI: 10.1186/s12245-023-00528-7

- [4]A patient-safety and professional perspective on non-conveyance in ambulance care: a systematic review.메타분석/체계고찰Ebben RHA, Vloet LCM, Speijers RF, Tönjes NW, Loef J, Pelgrim T (2017) · DOI: 10.1186/s13049-017-0409-6

## 임상 시나리오

병원 전 단계 이송 거부 처리 원칙의사결정능력 있는 환자 본인의 의사가 최우선
이송 거부의 핵심은 서명을 받는 행위가 아니라 설명하고, 이해를 확인하고, 의사를 존중하는 과정입니다. 의식이 명료하고 판단능력이 있는 환자라면 보호자가 아닌 환자 본인이 거부의 주체가 되어야 합니다.

거부확인서 서명은 절차의 일부일 뿐, 그 자체가 거부의 정당성을 담보하지 않습니다. 환자 본인의 거부 의사를 최우선으로 확인하고, 보호자 서명과 별개로 설명 내용과 거부 의사를 구체적으로 기록해야 합니다.

이송 거부에 따른 위험성 설명 여부를 점검하고, 판단이 애매한 상황에서는 지도의사에게 확인을 구하는 것이 환자안전 관점에서 권고됩니다.

주의보호자의 서명은 환자 본인의 의사를 대체할 수 없습니다. 본인의 의사와 무관하게 보호자 서명만으로 거부 절차를 종결하는 것은 법적·윤리적으로 타당하지 않으며, 이후 의료과오나 법적 분쟁으로 이어질 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **의사결정능력** — 환자가 자신의 건강 상태와 치료 옵션, 그에 따른 결과를 이해하고 합리적으로 판단하여 의사를 표시할 수 있는 능력
- **자기결정권** — 환자가 자신의 신체와 치료에 대해 스스로 결정할 권리로, 의식과 판단능력이 있는 환자에게 우선적으로 인정되는 법적 권리
- **비이송** — 병원 전 단계에서 환자가 이송을 거부하거나 응급구조사의 판단에 따라 병원으로 이송하지 않는 결정
- **지도의사** — 병원 전 단계에서 응급구조사에게 의학적 지시와 자문을 제공하는 의사로, 판단이 애매한 상황에서 확인을 구하는 대상
- **거부확인서** — 환자가 이송을 거부했음을 문서화한 서식으로, 서명 자체가 거부의 정당성을 담보하지는 않으며 설명과 이해 확인이 전제되어야 함

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