# 다음 자료를 해석한 간호사가 우선 시행할 중재로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 성인간호학

## 문제

다음 자료를 해석한 간호사가 우선 시행할 중재로 옳은 것은?

## 보기

1. 감염이 의심되므로 혈액배양 검체를 먼저 채취한다
2. 이불을 걷고 실내 온도를 낮춘 뒤 체온을 다시 측정한다 **✔ 정답**
3. 해열제를 투여하고 얼음주머니를 겨드랑이에 대어 준다
4. 자율신경반사부전으로 보고 침상머리를 올려 앉힌다
5. 탈수로 보고 수액 주입 속도를 두 배로 올린다

**정답: 2**

## 해설

체온 상승 시 약물·검사보다 측정 오류 가능성을 먼저 배제하고 재측정하는 것이 우선이다.

## 심화 해설

문제의 핵심

이 문제는 체온 상승이라는 단일 활력징후 이상을 두고, 측정 오류 가능성과 실제 병태생리적 원인을 감별하는 우선순위를 묻고 있습니다. 간호과정에서 가장 먼저 적용해야 할 원칙은 중재 전에 측정값의 정확성을 확인하고, 환자 상태를 재평가하는 것입니다. 특히 체온은 환경 요인(이불, 실내 온도, 측정 부위)에 따라 쉽게 달라질 수 있으므로, 비정상 수치가 나왔을 때 곧바로 약물이나 침습적 중재를 시행하기보다는 측정 조건을 표준화하여 다시 확인하는 것이 첫 단계입니다.

보기별 간호사 판단

| 보기 | 중재 | 우선 시행 여부와 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 혈액배양 검체 채취 | 감염이 의심될 때 시행하지만, 체온 측정값 자체가 부정확할 가능성을 먼저 배제해야 하므로 최우선 중재는 아닙니다. |
| 2 | 이불을 걷고 실내 온도를 낮춘 뒤 체온 재측정 | 핵심! 측정 오류와 외부 환경 요인을 제거한 뒤 활력징후를 재평가하는 것이 가장 먼저입니다. |
| 3 | 해열제 투여 및 얼음주머니 적용 | 실제 발열이 확인된 뒤 원인과 환자 상태에 따라 시행할 수 있는 중재입니다. 측정값이 확정되지 않은 상태에서는 근거가 부족합니다. |
| 4 | 자율신경반사부전으로 보고 침상머리 상승 | 척수손상 환자에서 급격한 혈압 상승과 함께 나타날 수 있는 응급 상황이지만, 제시된 자료에는 혈압 등 관련 단서가 없습니다. |
| 5 | 탈수로 보고 수액 주입 속도 두 배 증가 | 탈수 여부와 수액 속도는 처방과 환자 상태(심부전, 신기능 등)에 따라 결정해야 하며, 임의로 속도를 올리는 것은 위험합니다. |

임상 추론의 흐름

활력징후 이상을 발견했을 때 간호사는 측정(measurement) → 재평가(reassessment) → 원인 감별(differential) → 중재(intervention)의 순서로 접근합니다. 체온이 높게 측정된 경우, 우선 이불을 덮고 있었는지, 실내 온도가 높지는 않았는지, 측정 부위가 적절했는지 등을 확인합니다. 이러한 외부 요인을 제거한 뒤 다시 측정했을 때에도 발열이 지속된다면, 그때 감염 여부를 평가하고 혈액배양 검체 채취나 해열제 투여를 고려할 수 있습니다. 반대로 체온이 정상 범위로 돌아온다면 불필요한 항생제 노출이나 침습적 검사를 피할 수 있습니다.

자율신경반사부전과의 감별

자율신경반사부전(autonomic dysreflexia)은 주로 T6 이상 척수손상 환자에서 방광 팽만, 장 팽만, 피부 자극 등 유해 자극에 의해 교감신경이 과도하게 반사되어 발생합니다. 주요 증상은 급격한 혈압 상승, 두통, 발한, 서맥 등이며, 체온 상승만으로는 이 상태를 의심하기 어렵습니다. 문제에서 혈압이나 척수손상 병력이 제시되지 않았으므로 보기 4는 근거가 부족합니다. 다만 실제 임상에서 척수손상 환자의 발열과 혈압 상승이 동반된다면 자율신경반사부전을 반드시 감별해야 합니다.

근거 자료의 적용

급성 뇌졸중 환자 간호의 우선순위를 다룬 자료[1]는 집중적인 모니터링과 간호 중재의 우선순위 설정이 환자 예후를 개선한다고 강조합니다. 이는 활력징후 이상이 발견되었을 때 성급한 중재보다 체계적인 재평가와 우선순위 판단이 먼저 이루어져야 함을 뒷받침합니다. 패혈증 번들 적용에 관한 자료[3]에서도 번들 활성화는 활력징후 기준과 감염 의심이 결합될 때 이루어지며, 즉각적인 평가와 표준화된 처방이 뒤따르는 구조입니다. 따라서 단일 체온 상승만으로 감염을 단정하고 혈액배양을 먼저 시행하기보다는, 측정 조건을 교정한 뒤 다시 확인하는 것이 간호과정의 첫 단계에 해당합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Priority Nursing Interventions Caring for the Stroke Patient.일반논문Amatangelo MP, Thomas SB (2020) · DOI: 10.1016/j.cnc.2019.11.005

- [3]Impact of the implementation of an obstetric sepsis protocol on maternal and neonatal outcomes.일반논문Shea AE, Blanchard CT, Ausbeck EB, Knupp RJ, Straughn JM, Szychowski JM, Subramaniam A, Casey BM, Tita AT. (2025) · DOI: 10.1002/pmf2.70129

## 임상 시나리오

체온 상승 시 간호 우선순위측정 오류 배제가 최우선
체온이 높게 측정되면 약물 투여나 검사 전에 측정 오류 가능성을 먼저 배제한다. 이불을 걷고 실내 온도를 낮춘 뒤 5~10분 후 재측정하여 실제 발열 여부를 확인한다.

재측정 후에도 발열이 지속되면 감염 원인 감별을 위해 혈액배양 검체 채취, 해열제 투여를 고려한다. 반대로 정상 범위로 돌아오면 불필요한 항생제 노출과 침습적 검사를 피할 수 있다.

주의척수손상 환자에서 발열과 함께 급격한 혈압 상승, 두통, 서맥이 동반되면 자율신경반사부전을 반드시 감별해야 한다. 수액 속도는 임의로 조절하지 말고 처방과 환자 상태에 따라 결정한다.

## 핵심 개념

- **활력징후 재평가** — 비정상 측정값을 얻었을 때 측정 조건을 표준화하고 다시 확인하여 오류 가능성을 배제하는 과정
- **측정 오류** — 이불, 실내 온도, 측정 부위 등 환경 요인으로 인해 체온 측정값이 실제와 달라지는 현상
- **자율신경반사부전** — T6 이상 척수손상 환자에서 방광 팽만 등 유해 자극으로 교감신경이 과도하게 반사되어 급격한 혈압 상승, 두통, 발한, 서맥이 나타나는 응급 상황
- **혈액배양 검체 채취** — 감염이 의심될 때 원인균을 확인하기 위해 혈액을 채취하는 검사로, 발열이 확정된 뒤 시행한다
- **간호과정 우선순위** — 측정, 재평가, 원인 감별, 중재의 순서로 접근하여 성급한 중재보다 체계적 판단을 먼저 하는 원칙

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