# 강박장애에 선택적 세로토닌재흡수억제제를 쓸 때 우울장애와 다른 점으로 옳은 것은?

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> subject: 정신건강간호학

## 문제

강박장애에 선택적 세로토닌재흡수억제제를 쓸 때 우울장애와 다른 점으로 옳은 것은?

## 보기

1. 효과가 없으면 곧바로 항불안제로 바꾸어야 한다
2. 증상이 사라지면 바로 끊어도 재발하지 않는다
3. 더 높은 용량으로 더 오래 써야 효과를 판단한다 **✔ 정답**
4. 낮은 용량에서 며칠 안에 효과가 나타난다
5. 약물만 쓰고 행동치료는 함께 하지 않는다

**정답: 3**

## 해설

강박장애는 우울장애보다 SSRI를 고용량으로 8~12주 이상 오래 써야 효과를 판정한다.

## 심화 해설

강박장애에서 SSRI를 쓸 때 우울장애와 다른 점

강박장애(obsessive-compulsive disorder, OCD)는 단순히 ‘불안이 심한 상태’가 아니라 강박사고(obsession)와 강박행동(compulsion)이라는 독립된 신경정신질환입니다. 선택적 세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)는 두 질환 모두에서 1차 약물로 쓰이지만, 용량과 효과 판정 시점이 다릅니다. 강박장애에서는 우울장애보다 더 높은 용량을 더 오랜 기간 유지해야 치료 반응을 제대로 평가할 수 있습니다. [1]

왜 이런 차이가 생기는지는 세로토닌 시스템이 관여하는 신경회로의 차이로 이해할 수 있습니다. 우울장애는 주로 변연계와 전전두피질의 감정 조절 회로 이상이 중심인 반면, 강박장애는 피질-선조체-시상-피질 회로(cortico-striato-thalamo-cortical circuit, CSTC 회로)의 과활성이 핵심입니다. 이 회로를 억제하는 데 필요한 세로토닌 톤(tone)의 역치가 더 높아, 동일한 SSRI라도 더 높은 용량이 필요합니다. 또한 시냅스 후 수용체의 적응적 변화(하향 조절)가 일어나는 데 시간이 더 오래 걸리므로, 강박 증상의 호전은 수 주가 아니라 8~12주 이상 지켜봐야 판단할 수 있습니다. [1]

핵심! SSRI를 강박장애에 쓸 때는 우울증 용량의 상한선을 넘겨서까지 증량하는 경우가 흔합니다. 예를 들어 fluoxetine은 우울증에서 보통 20~40 mg/day를 쓰지만, 강박장애에서는 60~80 mg/day까지 올려야 효과가 나타나는 환자가 많습니다. ‘최대 용량을 충분한 기간(보통 10~12주 이상) 쓴 뒤에도 반응이 없을 때’ 비로소 치료저항성으로 판단하고 다음 전략을 고려합니다. [1]

치료저항성 강박장애(treatment-resistant OCD, TR-OCD)에서는 SSRI 단독요법으로 충분한 호전을 보지 못하는 환자가 상당수입니다. 이때 선택하는 전략은 항불안제로의 교체가 아니라 항정신병약물 부가요법(antipsychotic augmentation)입니다. [2][3] 이는 강박장애의 병태생리에 도파민(dopamine) 조절 이상도 관여한다는 근거에 기반합니다. [3] 2025년 인도정신의학회 가이드라인에서도 SSRI 최적화, 클로미프라민 전환, 노출 및 반응 방지(exposure and response prevention, ERP), 항정신병약물 부가요법을 단계적으로 권고하고 있습니다. [1][4]

| 구분 | 우울장애에서 SSRI | 강박장애에서 SSRI |
| --- | --- | --- |
| 표준 용량 | 통상 용량(예: fluoxetine 20~40 mg/day) | 고용량 필요(예: fluoxetine 60~80 mg/day) |
| 효과 판정 시점 | 2~4주부터 초기 반응, 6~8주에 평가 | 8~12주 이상 충분히 유지 후 평가 |
| 반응 없을 때 | 다른 계열 항우울제나 부가요법 고려 | 항정신병약물 부가요법, 클로미프라민 전환, ERP 강화 |
| 치료 목표 | 기분 증상의 관해 | 강박사고·강박행동의 기능 저하 감소 |

보기별로 살펴보면, 1번 ‘효과가 없으면 곧바로 항불안제로 바꾼다’는 근거와 맞지 않습니다. 가이드라인은 항불안제(벤조디아제핀)로의 단순 교체가 아니라 SSRI 최적화와 항정신병약물 부가요법을 권고합니다. [1][2] 2번 ‘증상이 사라지면 바로 끊어도 재발하지 않는다’도 틀립니다. 강박장애는 만성 경과를 보이는 질환이므로 증상이 호전되더라도 재발 방지를 위해 장기간 유지 치료가 필요합니다. [1] 4번 ‘낮은 용량에서 며칠 안에 효과’는 강박장애의 약물 반응 특성과 반대입니다. 5번 ‘약물만 쓰고 행동치료는 함께 하지 않는다’도 오답입니다. 근거 기반 치료의 핵심은 SSRI와 인지행동치료, 특히 노출 및 반응 방지(ERP)를 병합하는 것입니다. [1][4]

혼동 주의! 강박장애 환자가 불안을 호소한다고 해서 벤조디아제핀을 1차로 선택하면 안 됩니다. 벤조디아제핀은 강박 증상 자체에는 효과가 제한적이고, 장기 사용 시 의존 위험이 있습니다. 강박 증상의 호전 없이 불안만 가라앉히면 근본적인 강박 회로는 그대로 남아 재발과 기능 저하가 지속됩니다. SSRI를 충분한 용량과 기간으로 유지하면서 ERP를 병행하는 것이 일차 전략입니다. [1]

강박장애의 약물 반응을 평가할 때는 ‘며칠’이 아니라 ‘몇 달’ 단위의 시간 축이 필요합니다. 고용량 SSRI를 10~12주 이상 유지한 뒤에도 반응이 불충분할 때 비로소 치료저항성으로 분류하고, 항정신병약물 부가요법이나 클로미프라민 전환 같은 다음 단계를 고려합니다. [1][4]참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Clinical practice guidelines for obsessive-compulsive disorder: 2025 update.가이드라인Arumugham SS, Narayanaswamy JC, Balachander S, Sharma E, Jaisoorya TS, Reddy SC, Siddiqui AM, Desouza A, Shah PS, Reddy YJ. (2026) · DOI: 10.4103/indianjpsychiatry_1259_25

- [2]Efficacy of Antipsychotic Augmentation Therapy in Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis.메타분석/체계고찰Shahtou A, Omara HR, Qari SA, Alqahtani RS, Alnasyan ZS, Alotaibi AE, Ali AA, Alabdulrahim JM, Naser SA, Asad N, Bagabas L, Jilani SA, Metwaly AS. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.108358

- [3]A Narrative Review of Augmentation Strategies in Obsessive-Compulsive Disorder: Antipsychotics as Mainstay and Emerging Role of Extended-Release Methylphenidate.일반논문Grigaitytė J, Strumila R. (2026) · DOI: 10.3390/ph19040551

- [4]Pharmacological Intensification Strategies in Highly Refractory Obsessive-Compulsive Disorder: Evidence Synthesis and a Tertiary-Care Case Series.케이스리포트Pinzi M, Cuomo A, Carmellini P, Libri C, Rescalli MB, Pierini C, Santangelo A, Patrizio B, Fagiolini A. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15124796

## 임상 시나리오

강박장애 SSRI 사용 가이드우울장애와 다른 용량·기간 전략
강박장애에서 SSRI는 우울장애보다 더 높은 용량으로 8~12주 이상 충분히 유지한 뒤 효과를 판정한다. 예를 들어 fluoxetine은 우울증에서 20~40 mg/day를 쓰지만, 강박장애에서는 60~80 mg/day까지 증량이 필요할 수 있다.

효과 판정이 느린 이유는 피질-선조체-시상-피질 회로의 과활성을 억제하는 데 더 높은 세로토닌 톤이 필요하고, 시냅스 후 수용체의 하향 조절에 시간이 더 오래 걸리기 때문이다.

최대 용량을 충분한 기간 사용한 뒤에도 반응이 없으면 치료저항성 강박장애로 판단하고, 항정신병약물 부가요법이나 클로미프라민 전환, 노출 및 반응 방지 강화를 단계적으로 고려한다.

주의효과가 없다고 항불안제로 교체하거나 증상 호전 직후 바로 약물을 중단하면 안 된다. 강박장애는 장기간 유지 치료가 필요하며, 약물 단독보다 인지행동치료 병행이 표준이다.

## 핵심 개념

- **강박장애** — 강박사고와 강박행동을 특징으로 하는 신경정신질환으로, 피질-선조체-시상-피질 회로의 과활성이 핵심 병태생리이다.
- **선택적 세로토닌재흡수억제제** — 세로토닌의 재흡수를 차단하여 시냅스 내 세로토닌 농도를 높이는 항우울제 계열로, 강박장애와 우울장애 모두에서 1차 약물로 쓰인다.
- **피질-선조체-시상-피질 회로** — 강박 증상 발생에 핵심적인 신경회로로, 이 회로의 과활성을 억제하기 위해 고용량 SSRI가 필요하다.
- **치료저항성 강박장애** — 최대 용량의 SSRI를 충분한 기간 사용한 뒤에도 반응이 없는 강박장애로, 항정신병약물 부가요법 등을 고려한다.
- **노출 및 반응 방지** — 강박장애의 행동치료로, 환자를 불안 유발 자극에 노출시키면서 강박행동을 하지 못하게 하여 불안에 대한 습관화를 유도한다.

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