# 이 환자에게서 확인되는 산-염기 상태는?

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> language: ko  
> subject: 성인간호학

## 문제

이 환자에게서 확인되는 산-염기 상태는?

## 보기

1. 호흡성 알칼리증
2. 음이온차가 정상인 대사성 산증 **✔ 정답**
3. 대사성 알칼리증
4. 호흡성 산증
5. 음이온차가 커진 대사성 산증

**정답: 2**

## 해설

pH와 HCO₃⁻가 함께 감소한 대사성 산증에서 음이온차(AG)가 정상 범위인 상태를 의미한다.

## 심화 해설

산-염기 상태의 체계적 해석

동맥혈가스검사(ABGA) 결과를 해석할 때는 pH, PaCO₂, HCO₃⁻ 순서로 보는 습관이 중요합니다. pH가 7.35 미만이면 산혈증(acidemia), 7.45 초과면 알칼리혈증(alkalemia)입니다. 이후 PaCO₂와 HCO₃⁻ 중 어느 쪽이 pH 변화 방향과 일치하는지를 확인해 1차 장애(primary disorder)를 결정합니다. 이 문제의 정답이 음이온차(anion gap, AG)가 정상인 대사성 산증이라는 것은, pH와 HCO₃⁻가 함께 감소한 대사성 산증이면서 AG는 정상 범위라는 뜻입니다.

음이온차의 계산과 임상적 의미

음이온차(anion gap)는 혈청 나트륨(Na⁺)에서 염소(Cl⁻)와 중탄산염(HCO₃⁻)을 뺀 값으로 계산합니다. 정상 범위는 검사실마다 다르지만 보통 8~12 mEq/L입니다. 대사성 산증을 AG 증가형과 AG 정상형으로 나누는 이유는 원인 물질이 다르기 때문입니다 [2]. AG 증가형은 케톤산, 젖산, 살리실산 같은 외인성 또는 내인성 유기산(organic anion)이 축적되어 HCO₃⁻를 소모하는 경우입니다 [2]. 반면 AG 정상형 대사성 산증(NAGMA)은 HCO₃⁻가 소실되거나 염소(Cl⁻)가 상대적으로 증가하는 고염소혈증성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)의 형태로 나타납니다 [4].

AG 정상 대사성 산증의 병태생리

NAGMA의 핵심 기전은 HCO₃⁻가 체내에서 소실될 때 전기적 중성을 유지하기 위해 Cl⁻가 보상적으로 재흡수되어 혈청 Cl⁻가 상승한다는 점입니다 [4]. 즉 HCO₃⁻가 줄어든 만큼 AG를 계산하는 분모의 음이온 총합은 그대로 유지되므로 AG는 정상으로 보입니다. 원인은 크게 신장 기원(renal origin)과 신장 외 기원(extrarenal origin)으로 나눌 수 있습니다 [4].

| 구분 | 대표 원인 | 기전 |
| --- | --- | --- |
| 신장 외 기원 | 설사, 췌장루, 소장루 | HCO₃⁻가 풍부한 장액의 체외 소실 |
| 신장 외 기원 | 요관결장문합술 | 요 중 Cl⁻가 장에서 HCO₃⁻와 교환되어 HCO₃⁻ 소실 |
| 신장 기원 | 신세뇨관산증(RTA) 1형, 2형, 4형 | 신장의 H⁺ 배설 또는 HCO₃⁻ 재흡수 장애 |
| 신장 기원 | 초기 만성콩팥병 | 암모니아 생성 및 산 배설 능력 저하 |

혼동 주의! AG 정상 대사성 산증에서 혈청 Cl⁻는 거의 항상 상승합니다. 따라서 고염소혈증성 대사성 산증이라는 동의어가 붙습니다 [4]. 반대로 AG 증가형 대사성 산증에서는 유기산 음이온이 AG를 넓히므로 Cl⁻는 정상이거나 오히려 낮을 수 있습니다.

감별진단에서 소변 음이온차의 역할

NAGMA의 원인이 신장 기원인지 신장 외 기원인지 구분할 때 소변 음이온차(urine anion gap, UAG)를 사용할 수 있습니다 [4]. UAG = (소변 Na⁺ + 소변 K⁺) - 소변 Cl⁻로 계산합니다. 정상적으로 산 부하가 있을 때 신장은 암모늄(NH₄⁺) 배설을 증가시켜 산을 제거하는데, NH₄⁺는 측정되지 않는 양이온이므로 Cl⁻가 함께 배설됩니다. 따라서 신장 외 원인으로 HCO₃⁻가 소실된 경우 신장의 산 배설 기능은 정상이므로 UAG는 음수(negative)가 됩니다. 반대로 신장 자체의 산 배설 장애(RTA 등)가 원인이라면 NH₄⁺ 배설이 증가하지 못해 UAG는 양수(positive)로 나타납니다 [4].

임상 적용과 간호사 관점

NAGMA는 자가면역질환, 고감마글로불린혈증, 약물 독성 같은 기저 질환의 첫 단서일 수 있습니다 . 임상에서 ABGA와 함께 기본대사패널(BMP)의 Na⁺, Cl⁻, HCO₃⁻ 수치를 함께 확인하는 습관이 필요합니다. 핵심! 대사성 산증이 확인되면 반드시 AG를 계산해 증가형인지 정상형인지 먼저 분류하고, 정상형이라면 설사, RTA, 약물(아세타졸아마이드 등), 생리식염수 대량 주입 같은 원인을 병력과 검사로 좁혀가야 합니다 [2]. 치료는 산-염기 수치 자체를 교정하기보다 기저 원인을 치료하는 것이 원칙입니다 .참고 문헌 (논문 출처)

- [2]Acid-Base Disorders in the Critically Ill Patient.일반논문Achanti A, Szerlip HM (2023) · DOI: 10.2215/CJN.04500422

- [4]Hyperchloremic normal gap metabolic acidosis.일반논문Palmer BF, Clegg DJ (2019) · DOI: 10.23736/S0391-1977.19.03059-1

## 임상 시나리오

음이온차 정상 대사성 산증(NAGMA) 실무 가이드ABGA 해석부터 원인 감별까지
ABGA 해석은 pH → PaCO₂ → HCO₃⁻ 순서로 접근한다. pH 7.35 미만이면 산혈증이며, pH와 HCO₃⁻가 함께 감소하면 대사성 산증이 1차 장애이다.

음이온차(AG)는 Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)로 계산하며 정상 범위는 8~12 mEq/L이다. AG가 정상이면 NAGMA로 분류하고, 이 경우 혈청 Cl⁻가 상승하는 고염소혈증이 동반된다.

NAGMA의 원인은 신장 외 기원(설사, 췌장루, 소장루, 요관결장문합술)과 신장 기원(신세뇨관산증 1·2·4형, 초기 만성콩팥병)으로 나뉜다. 감별에는 소변 음이온차를 활용한다.

주의AG 증가형 대사성 산증에서는 Cl⁻가 정상이거나 낮을 수 있으나, NAGMA에서는 Cl⁻가 거의 항상 상승한다. 대사성 산증 환자에서 AG 계산을 생략하면 원인 감별이 지연될 수 있다.

## 핵심 개념

- **음이온차** — 혈청 Na⁺에서 Cl⁻와 HCO₃⁻를 뺀 값으로 정상 범위는 8~12 mEq/L이다.
- **NAGMA** — 음이온차 정상 대사성 산증. HCO₃⁻ 소실 시 Cl⁻가 보상적으로 상승하는 고염소혈증성 대사성 산증이다.
- **고염소혈증성 대사성 산증** — HCO₃⁻ 감소를 보상하기 위해 Cl⁻가 상승하여 AG가 정상으로 유지되는 상태.
- **소변 음이온차** — (소변 Na⁺ + K⁺) - 소변 Cl⁻로 계산하며 NAGMA의 원인 감별에 사용된다.
- **ABGA 해석 순서** — pH → PaCO₂ → HCO₃⁻ 순서로 평가하여 1차 장애를 결정한다.

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