# 간호기록부에 잘못 적힌 부분을 고치려 한다. 「의료법」상 옳은 조치는?

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> language: ko  
> subject: 보건의약관계법규

## 문제

간호기록부에 잘못 적힌 부분을 고치려 한다. 「의료법」상 옳은 조치는?

## 보기

1. 수정 전 기록은 지우고 새 기록만 보존한다
2. 기록을 폐기하고 처음부터 다시 작성한다
3. 수정 전 원본과 수정된 기록을 모두 보존한다 **✔ 정답**
4. 수정한 사실을 관할 보건소장에게 신고한다
5. 환자의 서면 동의를 받아야 수정할 수 있다

**정답: 3**

## 해설

진료기록부등을 추가기재하거나 수정한 경우에는 수정된 기록과 수정 전의 원본을 모두 포함하여 보존하여야 한다. 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것은 금지된다. 수정 자체가 금지된 것이 아니라 원본을 남기지 않는 것이 문제라는 점이 함정이다.

## 심화 해설

간호기록부는 진료기록부, 조산기록부와 함께 의료법이 말하는 진료기록부등에 들어갑니다. 의료인은 환자의 주된 증상과 처치 내용 등을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 의료인이나 의료기관 개설자는 이 기록을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 합니다.
핵심은 수정을 금지한 것이 아니라는 점입니다. 잘못 적힌 내용을 바로잡는 일은 오히려 필요합니다. 다만 추가기재하거나 수정한 경우에는 추가기재·수정된 진료기록부등과 그 이전의 원본을 모두 포함하여 보존하여야 합니다. 전자의무기록도 같습니다. 원본을 남기지 않고 덮어 쓰는 순간 보존 의무 위반이 됩니다.
이와 짝을 이루는 금지 규정도 함께 보십시오. 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 됩니다. 진료기록부를 거짓으로 작성한 경우는 면허자격 정지 사유가 되므로, 실무에서는 원본이 남는 방식으로 정정하고 정정 사유와 시각, 작성자를 함께 남기는 습관을 들이시는 것이 안전합니다.

## 임상 시나리오

기록 정정의 원칙지우지 말고 남겨 두는 방식으로
간호기록에서 오기를 발견하면 지우거나 덧칠하지 않습니다. 종이 기록은 원래 글자가 읽히도록 두 줄을 긋고 옆에 바른 내용을 적은 뒤 서명합니다. 전자의무기록은 정정 기능을 사용해 원본이 그대로 남게 하고, 새로 적은 내용은 추가기재로 처리합니다. 지난 근무의 기록을 대신 고쳐 주는 일은 하지 않습니다.

정정할 때는 사유와 시각, 작성자를 함께 남깁니다. 원본과 수정본 두 가지를 모두 보존하는 것이 법이 요구하는 형태이며, 사실과 다르게 고의로 고치는 거짓 작성은 면허 자격정지 사유가 될 수 있습니다. 감사나 분쟁이 생겼을 때 원본이 남아 있어야 기록의 신뢰가 지켜지므로, 병동 기록 지침에 정정 절차를 명시해 둡니다.

## 핵심 개념

- **진료기록부등** — 진료기록부와 조산기록부, 간호기록부 등 진료에 관한 기록을 함께 이르는 말이다.
- **간호기록부** — 간호사가 환자의 간호 내용과 관찰 사항을 기록하는 진료에 관한 기록이다.
- **전자의무기록** — 진료기록부등을 전자문서로 작성하고 보관하는 기록으로 종이 기록과 같은 효력을 가진다.
- **추가기재** — 이미 작성된 기록에 내용을 덧붙여 적는 것으로 원본과 함께 보존하여야 한다.

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