# 혼돈이 있는 환자의 침상난간 네 개를 모두 올려 두려 할 때 간호사의 판단은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=597536  
> language: ko  
> subject: 기본간호학

## 문제

혼돈이 있는 환자의 침상난간 네 개를 모두 올려 두려 할 때 간호사의 판단은?

## 보기

1. 낙상 예방 장치이므로 처방 없이 계속 유지한다
2. 신체보호대에 해당하므로 처방과 동의를 확인한다 **✔ 정답**
3. 보호자가 자리를 비운 시간에만 올려 둔다
4. 환자가 원하는 경우에만 올려 두고 기록한다
5. 억제 효과가 없으므로 관찰 기록에서 제외한다

**정답: 2**

## 해설

침상난간을 네 개 모두 올려 환자가 스스로 침대에서 내려오지 못하게 하는 것은 신체보호대로 본다. 따라서 처방과 설명 후 동의, 적용 사유와 관찰 내용의 기록이 필요하다. 낙상 예방이 목적이라면 침대를 낮추고 상부 난간만 올리는 방법을 먼저 쓴다.

## 심화 해설

신체보호대(physical restraint)는 손목 억제대나 조끼 보호대처럼 눈에 보이는 도구만을 뜻하지 않습니다. 정의는 도구의 모양이 아니라 기능으로 내려집니다. 대상자가 자기 의지로 몸을 움직이거나 자리를 벗어나는 것을 막는 장치나 방법이라면 무엇이든 신체보호대에 해당합니다. 침상난간을 네 개 모두 올려 두는 것이 문제가 되는 이유가 여기에 있습니다.
네 개를 모두 올리면 환자는 침대에서 내려올 방법이 없습니다. 결과적으로 이동을 제한하는 장치가 되므로, 손목 억제대를 적용할 때와 똑같은 절차를 밟아야 합니다. 즉 의사의 처방을 받고, 환자와 보호자에게 이유와 방법, 기간을 설명해 동의를 얻으며, 적용 사유와 시작 시각, 관찰 내용, 해제 시각을 기록합니다. 정해진 주기로 순환과 피부 상태를 확인하고, 필요성이 사라지면 즉시 해제하는 것도 같습니다.
대비되는 경우를 갈라 두겠습니다. 상부 난간 두 개만 올리는 것은 일반적으로 신체보호대로 보지 않습니다. 환자가 돌아눕거나 몸을 일으킬 때 잡을 곳을 만들어 주는 지지 목적이고, 발치 쪽으로 내려올 길이 열려 있기 때문입니다. 환자가 스스로 안정감을 위해 난간을 올려 달라고 요청하는 경우에도, 그 결과 이동이 막힌다면 억제의 성격이 남으므로 기관의 정책에 따라 처방과 기록을 확인해야 합니다.
안전 측면에서도 네 개를 모두 올리는 것은 역효과를 냅니다. 혼돈이 있는 환자는 난간을 넘어가려다 더 높은 곳에서 떨어지게 되어 손상 정도가 오히려 커집니다. 난간과 매트리스 사이 틈에 팔다리나 목이 끼는 사고도 보고됩니다.
그래서 실제 간호는 대안을 먼저 찾는 순서로 진행합니다. 침대를 가장 낮은 높이로 내리고, 침대 옆에 충격 흡수 매트를 깔며, 침상 이탈 감지 경보를 사용합니다. 자주 순회해 배뇨와 갈증 같은 욕구를 미리 해결해 주고, 조명과 익숙한 물건을 두어 혼돈을 줄입니다. 임상에서 놓치기 쉬운 지점은 낙상을 막으려는 선의가 곧 정당화가 된다고 생각하는 것입니다. 목적이 아무리 좋아도 절차를 갖추지 않은 억제는 인정되지 않습니다.

## 임상 시나리오

난간과 신체보호대이동을 막으면 억제가 된다
신체보호대는 도구의 모양이 아니라 기능으로 판단합니다. 대상자가 스스로 자리를 벗어나지 못하게 하는 장치라면 신체보호대에 해당합니다. 침상난간을 네 개 모두 올려 두는 것도 같은 이유로 억제로 보아 처방과 동의, 적용 사유와 관찰 기록이 필요합니다. 손목 억제대를 적용할 때와 같은 절차, 곧 처방과 설명, 동의, 관찰과 해제 기록이 모두 필요합니다.

상부 난간만 올리는 것은 돌아눕거나 일어설 때 잡을 곳을 주는 지지 목적이어서 일반적으로 억제로 보지 않습니다. 혼돈이 있는 대상자는 난간을 넘다가 더 크게 다치므로, 침대를 낮추고 이탈 감지 경보를 쓰며 자주 순회하는 대안을 먼저 적용합니다. 필요성이 사라지면 즉시 내려 주고 해제한 시각을 기록에 남깁니다.

## 핵심 개념

- **신체보호대** — 대상자가 스스로 움직이거나 자리를 벗어나는 것을 제한하는 모든 장치와 방법이다.
- **침상난간** — 침대 양옆에 설치해 대상자의 추락을 막고 체위 변경 시 잡을 곳을 주는 난간이다.
- **혼돈** — 시간과 장소를 알아보지 못하고 주의가 흐트러져 판단이 어려워진 의식 상태이다.
- **낙상** — 대상자가 의도하지 않게 바닥이나 낮은 곳으로 넘어지거나 미끄러지는 사고이다.

## 같은 주제 문제

- [만성폐쇄폐질환(COPD) 환자에게 처방에 따라 FiO2 36% 농도의 산소를 적용하고자 할 때 정확하게 공급할 수 있는 방법은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184144)
- [무의식환자의 기관절개관 흡인 방법으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184145)
- [70대 노인의 폐 분비물 배출을 용이하게 하려고 다음 그림과 같은 자세로 체위배액을 시행할 때 예상되는 분비물 위치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184146)
- [감압을 목적으로 코위관을 삽입 할 때, 방법으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184147)
- [1일 섭취량과 배설량을 측정할 때, 섭취량에 해당하는 항목은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184148)
- [구강 섭취가 거의 없는 노인에게 완전비경구영양(TPN)을 공급할 때 환자의 합병증을 예방하기 위한 간호중재로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184149)
- [유치도뇨관 삽입 환자의 소변배양 검사물 채취 방법으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184150)
- [다음 중 단순도뇨관을 삽입해야 하는 경우는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=184151)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._