# 68세 여성이 오른쪽 엉덩관절 전치환술 후 4주째 외래를 방문했다. 수술 부위 통증은 경미하며, 선 자세에서 골반이 왼쪽으로 기울어지는 경향이 관찰된다. 오른쪽 고관절 외전 근력은 3등급이다. 체중 부하는 통증 허용 범위 내에서 전 체중 부하가 허용되었고, 정적 및 동적 균형 검사에서 낙상 위험은 낮은 것으로 평가되었다. 현재 지팡이 없이도 실내 보행이 가능하나 골반 기울어짐이 지속된다. 이 환자의 보행 훈련에 가장 적합한 보조기는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=594865  
> language: ko  
> subject: 실기시험

## 문제

68세 여성이 오른쪽 엉덩관절 전치환술 후 4주째 외래를 방문했다. 수술 부위 통증은 경미하며, 선 자세에서 골반이 왼쪽으로 기울어지는 경향이 관찰된다. 오른쪽 고관절 외전 근력은 3등급이다. 체중 부하는 통증 허용 범위 내에서 전 체중 부하가 허용되었고, 정적 및 동적 균형 검사에서 낙상 위험은 낮은 것으로 평가되었다. 현재 지팡이 없이도 실내 보행이 가능하나 골반 기울어짐이 지속된다.
이 환자의 보행 훈련에 가장 적합한 보조기는?

## 보기

1. 양쪽 겨드랑이 목발
2. 한쪽 지팡이를 오른손에 사용
3. 한쪽 지팡이를 왼손에 사용 **✔ 정답**
4. 보행기
5. 보조기 없이 독립 보행

**정답: 3**

## 해설

한쪽 고관절 외전근 약화로 인한 골반 기울어짐(Trendelenburg 보행)에서는 반대쪽 손에 지팡이를 쥐면 지팡이를 누르는 힘이 지면반력모멘트를 감소시켜 약화된 외전근의 부담을 줄이고 골반을 수평으로 유지하는 데 도움이 된다. 이 환자는 전 체중 부하가 허용되고 낙상 위험이 낮게 평가되어 목발이나 워커와 같은 큰 지지가 필요하지 않으며, 근력 3등급의 외전근 약화로 인한 골반 기울어짐 교정에는 반대쪽(왼손) 지팡이 사용이 가장 적합하다. 양쪽 겨드랑이 목발이나 보행기는 더 큰 지지가 필요할 때 사용하며, 보조기 없이 독립 보행은 현재 근력에서는 보상 패턴을 고착시킬 수 있다.

## 심화 해설

트렌델렌버그 보행(Trendelenburg gait)의 병태생리와 보조기 선택 원리를 중심으로 해설한다. 이 환자는 오른쪽 엉덩관절 전치환술 후 오른쪽 고관절 외전 근력 3등급으로 측정되었고, 선 자세에서 골반이 왼쪽으로 기울어지는 경향이 관찰된다. 이는 입각기( stance phase)에 오른쪽 볼기근, 특히 중간볼기근(gluteus medius)이 체중을 지지하지 못해 반대쪽 골반이 아래로 처지는 트렌델렌버그 징후(Trendelenburg sign)의 전형적인 양상이다.

고관절 전치환술 후에는 수술 접근법과 관계없이 중간볼기근의 일시적 약화가 흔하게 발생한다. 특히 뒤쪽 접근법(posterior approach)에서는 외회전근과 중간볼기근의 직접적인 손상 가능성이 있고, 수술 후 통증과 부종으로 인한 근육 억제(arthrogenic muscle inhibition)도 외전 근력 회복을 지연시킨다. Setoguchi 등[2]의 연구는 고관절 전치환술 후 고관절 신전 제한과 보행 이상이 발생하는 환자에서 로봇 보조 훈련이 일반 물리치료보다 보행 기능 개선에 유용할 수 있음을 보고하였다. 이는 수술 후 초기 보행 패턴의 회복이 단순한 근력 강화만이 아니라 고관절 주위 근육의 협응과 관절가동범위 회복을 통한 보행 재학습이 필요함을 시사한다.

이 환자의 보행 보조기 선택에서 핵심은 어느 쪽 손에 보조기를 쥐는가이다. 트렌델렌버그 보행에서 체중을 지지하지 못하는 쪽은 오른쪽 고관절이므로, 보조기는 약한 쪽의 반대편 손(왼손)에 쥐어야 한다. 왼손에 지팡이를 사용하면 오른쪽 입각기 동안 지팡이가 체중의 일부를 지면으로 전달하여 오른쪽 중간볼기근이 부담해야 할 체중 부하를 줄여준다. 이는 지렛대 원리로 설명되는데, 지팡이를 왼손에 쥐면 오른쪽 고관절을 축으로 하는 외전 모멘트 요구량이 감소하여 골반 기울어짐을 보상할 수 있다. 반대로 오른손에 지팡이를 쥐면 오른쪽 고관절에서 지팡이까지의 거리가 멀어져 오히려 외전 모멘트 부담이 증가하므로 트렌델렌버그 보행이 악화될 수 있다.

보기별 타당성을 검토하면 다음과 같다.

| 보기 | 적합성 판단 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1. 양쪽 겨드랑이 목발 | 부적합 | 체중 부하가 허용되었고 낙상 위험이 낮으며 실내 보행이 가능한 환자에게 과도한 지지 기구임 |
| 2. 오른손 지팡이 | 부적합 | 약한 고관절과 같은 쪽 손에 쥐면 외전 모멘트 부담이 증가하여 골반 기울어짐이 지속됨 |
| 3. 왼손 지팡이 | 적합 | 약한 오른쪽 고관절의 반대편 손에 지팡이를 사용하여 외전근 부담을 줄이고 트렌델렌버그 보행을 보상함 |
| 4. 보행기 | 부적합 | 양손 지지가 필요하지만 환자는 한쪽 지지로 충분한 균형 능력을 보유함 |
| 5. 보조기 없이 독립 보행 | 부적합 | 외전 근력 3등급으로 골반 기울어짐이 지속되므로 보상적 지지가 필요함 |

Koseki 등[1]의 연구는 고관절 전치환술 후 로봇 보조 보행 훈련이 고관절 굴곡과 신전 움직임을 유도하여 보행 패턴을 개선할 수 있음을 보여주었다. 이는 수술 후 보행 훈련에서 단순한 보조기 제공만이 아니라 고관절 주위 근육의 협응적 활성화를 유도하는 훈련이 병행되어야 함을 강조한다. 이 환자에게 왼손 지팡이는 골반 기울어짐을 즉각적으로 보상하는 도구이지만, 동시에 오른쪽 중간볼기근의 점진적 강화 훈련과 고관절 신전 가동범위 회복을 위한 운동치료가 병행되어야 보조기 의존을 줄이고 독립 보행으로 이행할 수 있다. 핵심! 고관절 전치환술 후 트렌델렌버그 보행이 관찰되면 약한 고관절의 반대쪽 손에 지팡이를 쥐게 하여 외전근 부하를 줄이고, 이후 외전근 강화와 보행 재훈련을 단계적으로 진행한다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Gait Training Using the Honda Walking Assistive Device® in a Patient Who Underwent Total Hip Arthroplasty: A Single-Subject Study.일반논문Koseki K, Mutsuzaki H, Yoshikawa K, Endo Y, Maezawa T, Takano H (2019) · DOI: 10.3390/medicina55030069

- [2]Hybrid Assistive Limb improves restricted hip extension after total hip arthroplasty.일반논문Setoguchi D, Kinoshita K, Kamada S, Sakamoto T, Kise N, Kotani N (2022) · DOI: 10.1080/10400435.2020.1712498

## 임상 시나리오

트렌델렌버그 보행의 보조기 선택고관절 외전근 약화 환자에서 지팡이 위치의 원리
트렌델렌버그 보행은 중간볼기근 약화로 입각기 동안 반대쪽 골반이 처지는 보행 패턴이다. 보조기는 약한 고관절의 반대편 손에 쥐어야 한다. 오른쪽 고관절 외전근 약화 시 왼손에 지팡이를 사용하면 오른쪽 입각기 동안 지팡이가 체중 일부를 지면으로 전달하여 외전근 부담을 줄여준다.

이는 지렛대 원리로 설명된다. 지팡이를 약한 쪽 반대편 손에 쥐면 고관절을 축으로 하는 외전 모멘트 요구량이 감소한다. 반대로 같은 쪽 손에 쥐면 고관절에서 지팡이까지의 거리가 멀어져 외전 모멘트 부담이 증가하므로 보행 패턴이 악화될 수 있다.

고관절 전치환술 후에는 수술 접근법과 관계없이 중간볼기근의 일시적 약화가 흔하다. 특히 뒤쪽 접근법에서는 외회전근과 중간볼기근의 직접적 손상 가능성이 있고, 관절원성 근육 억제도 외전 근력 회복을 지연시킨다. 따라서 보조기 제공과 함께 고관절 주위 근육의 협응적 활성화를 유도하는 보행 재학습이 병행되어야 한다.

주의외전 근력이 3등급으로 골반 기울어짐이 지속되는 경우 보조기 없이 독립 보행을 시키면 비정상 보행 패턴이 고착될 수 있다. 근력이 충분히 회복될 때까지 반대편 손 지팡이를 유지하면서 점진적으로 외전근 강화 훈련을 병행해야 한다.

## 핵심 개념

- **트렌델렌버그 보행** — 입각기 동안 지지측 고관절 외전근(중간볼기근)이 약화되어 반대쪽 골반이 아래로 처지는 보행 패턴
- **중간볼기근** — 고관절 외전의 주동근으로, 입각기 동안 골반을 수평으로 유지하는 데 핵심적인 역할을 하는 근육
- **관절원성 근육 억제** — 수술 후 통증과 부종으로 인해 관절 주위 근육의 자발적 활성화가 억제되는 현상
- **외전 모멘트** — 고관절 외전근이 체중을 지지하기 위해 발생시켜야 하는 회전력으로, 지팡이 위치에 따라 요구량이 달라짐
- **지렛대 원리** — 지팡이를 약한 쪽 반대편 손에 쥐면 고관절을 축으로 하는 외전 모멘트 요구량이 감소하는 원리

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