# 34세 남성이 발목 염좌 후 6주가 지났다. 걸을 때 오른발이 땅에 닿는 순간 발바닥 전체가 동시에 닿는 소리가 나고, 무릎이 과도하게 펴지는 양상이 관찰된다. 오른쪽 발목 발등굽힘 관절가동범위는 무릎을 편 상태에서 5도로 제한되어 있다. 이 환자의 보행 편차를 가장 잘 설명하는 기전은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=594864  
> language: ko  
> subject: 실기시험

## 문제

34세 남성이 발목 염좌 후 6주가 지났다. 걸을 때 오른발이 땅에 닿는 순간 발바닥 전체가 동시에 닿는 소리가 나고, 무릎이 과도하게 펴지는 양상이 관찰된다. 오른쪽 발목 발등굽힘 관절가동범위는 무릎을 편 상태에서 5도로 제한되어 있다.
이 환자의 보행 편차를 가장 잘 설명하는 기전은?

## 보기

1. 무릎 폄 근육의 약화로 인한 체중 지지 불안정
2. 종아리 근육의 경직으로 인한 발바닥 굽힘 증가
3. 발목 발등굽힘 제한으로 인한 발뒤꿈치 접촉 실패 **✔ 정답**
4. 엉덩관절 굽힘 제한으로 인한 다리 흔들기 보상
5. 발목 인대의 불안정성으로 인한 발목 접질림

**정답: 3**

## 해설

발목 발등굽힘 제한이 있으면 입각기 초기에 발뒤꿈치가 먼저 닿는 정상적인 접촉 대신 발바닥 전체가 동시에 닿는 편평족 접촉이 나타난다. 또한 입각기 중반 이후 정강뼈가 발목 위로 전진해야 하는 발등굽힘 요구를 채우지 못하므로, 무릎을 과도하게 펴서(무릎 과신전) 부족한 발목 움직임을 보상하는 패턴이 흔히 관찰된다. 즉 초기접촉의 편평족 소견과 입각기의 무릎 과신전은 모두 동일한 발등굽힘 제한에서 기인하는 보상 기전으로 설명된다. 종아리 근육 경직은 발등굽힘 제한의 한 원인일 수 있으나, 보행 편차를 직접 설명하는 기전은 실측된 관절가동범위 제한 자체이다.

## 심화 해설

발목 염좌 후 6주가 지난 시점에서 관찰되는 보행 편차는 초기 입각기(initial contact~loading response)의 문제로 요약됩니다. 걸을 때 발뒤꿈치 접촉(heel contact)이 먼저 일어나지 않고 발바닥 전체가 동시에 닿는 소리가 나는 것은 정상 보행 주기의 첫 번째 흔듦말(rocker)인 발뒤꿈치 흔듦말(heel rocker)이 소실되었음을 의미합니다. 정상 보행에서는 발뒤꿈치가 먼저 땅에 닿은 뒤 발바닥 전체가 순차적으로 접지되지만, 이 환자는 발목 발등굽힘(dorsiflexion)이 무릎 편 상태에서 5도로 제한되어 있어 발뒤꿈치 접촉 자체가 구조적으로 어렵습니다.

발목 발등굽힘 제한은 입각기 초기에 발뒤꿈치 흔듦말을 통한 충격 흡수와 경골(tibia)의 전방 진행을 차단합니다. 정상적으로는 발뒤꿈치 접촉 후 경골이 발목 위에서 앞으로 나아가며 발바닥 전체 접지( foot flat)로 이행하는데, 발등굽힘이 5도에 불과하면 경골이 전방으로 진행할 여유가 없어집니다. 그 결과 발바닥 전체가 한 번에 땅에 닿는 평발 접지(flat foot contact) 양상이 나타나고, 환자가 호소하는 “발바닥 전체가 동시에 닿는 소리”로 표현됩니다.

무릎의 과도한 폄(과신전, recurvatum)은 이 발목 제한에 대한 보상 기전(compensatory mechanism)으로 이해할 수 있습니다. 근거 자료[1]에 따르면, 입각기 초반의 초기 과신전(early recurvatum)은 종아리 근육의 동적 수축이 발뒤꿈치를 들고 앞발이 바닥에 닿으면서 무릎을 과신전 쪽으로 미는 것과 연관됩니다. 이 환자의 경우 발등굽힘 제한으로 인해 발뒤꿈치 흔듦말이 실패하면, 체중을 지지하기 위해 경골이 전방으로 이동하는 대신 무릎을 과도하게 펴서 안정성을 확보하려는 보상이 나타납니다. 즉, 발목에서 흡수하지 못한 체중 부하와 전방 진행 요구를 무릎 관절이 과신전으로 대신 떠안는 것입니다.

혼동 주의! 보기 1번의 “무릎 폄 근육 약화”는 무릎이 오히려 굽는(crouch) 보행이나 체중 지지 시 불안정을 초래할 수 있지만, 이 환자는 무릎이 과도하게 펴지는 양상이므로 근육 약화보다는 발목 제한에 대한 보상으로 해석하는 것이 타당합니다. 보기 2번의 “종아리 근육 경직”은 발바닥 굽힘(plantarflexion)을 증가시켜 발끝으로 먼저 닿는 발가락 접지(toe contact)나 말발굽 보행(equinus gait)을 유발할 수 있으나, 이 환자는 발바닥 전체가 동시에 닿는 flat foot contact 양상이므로 주된 기전으로 보기 어렵습니다.

핵심! 발목 염좌 후 고정이나 비체중 부하 기간이 길어지면 발등굽힘 관절가동범위 제한이 흔하게 남습니다. 특히 무릎을 편 상태에서 측정한 발등굽힘 5도는 장딴지근(gastrocnemius)의 단축을 강하게 시사하며, 이는 보행의 초기 접지기부터 비정상적인 운동 형상을 만듭니다. 임상에서는 무릎을 편 자세와 굽힌 자세에서 각각 발등굽힘을 측정하여 장딴지근과 가자미근(soleus) 중 어느 구조가 제한의 주된 원인인지 감별해야 합니다. 이 환자의 보행 편차는 발목 발등굽힘 제한으로 인한 발뒤꿈치 접촉 실패가 일차적 원인이고, 무릎 과신전은 그에 대한 이차적 보상으로 설명됩니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Recurvatum of the Knee in Cerebral Palsy: A Review.일반논문Yngve DA (2021) · DOI: 10.7759/cureus.14408

## 임상 시나리오

발목 염좌 후 발등굽힘 제한 보행 평가초기 입각기 편차와 무릎 보상 기전 해석
발목 염좌 후 6주가 지난 시점에 발뒤꿈치 접촉 없이 발바닥 전체가 동시에 닿는 평발 접지가 관찰되면, 첫 번째 흔듦말인 발뒤꿈치 흔듦말 소실을 의심해야 합니다. 무릎 편 상태에서 발등굽힘이 5도로 제한된 것은 장딴지근 단축을 강하게 시사하며, 경골의 전방 진행이 차단되어 발바닥 전체가 한 번에 접지됩니다.

무릎의 과신전은 발목 제한에 대한 보상 기전으로, 발목에서 흡수하지 못한 체중 부하와 전방 진행 요구를 무릎 관절이 대신 떠안는 것입니다. 이는 초기 입각기의 초기 과신전 패턴으로 분류되며, 종아리 근육의 동적 수축이 무릎을 과신전 쪽으로 미는 것과 연관됩니다.

주의무릎 폄 근육 약화는 무릎 굽힘 보행이나 체중 지지 불안정을 초래하므로, 무릎이 과도하게 펴지는 이 환자와 혼동하지 말아야 합니다. 종아리 근육 경직은 발가락 접지나 말발굽 보행을 유발하므로 평발 접지 양상과 구분해야 합니다.

## 핵심 개념

- **발뒤꿈치 흔듦말** — 정상 보행 초기 입각기에서 발뒤꿈치가 먼저 땅에 닿은 뒤 발바닥 전체가 순차적으로 접지되는 첫 번째 흔듦말
- **평발 접지** — 발뒤꿈치 접촉 없이 발바닥 전체가 한 번에 땅에 닿는 비정상적인 초기 접지 양상
- **무릎 과신전** — 무릎이 정상 중립 자세를 넘어 과도하게 펴지는 상태로, 발목 제한 시 체중 지지를 위한 보상 기전으로 나타날 수 있음
- **발등굽힘 제한** — 발목을 발등 방향으로 굽히는 관절가동범위가 감소된 상태로, 무릎 편 자세에서 5도는 장딴지근 단축을 시사함
- **초기 입각기** — 보행 주기에서 발뒤꿈치 접촉부터 발바닥 전체 접지까지의 구간으로 충격 흡수와 체중 수용이 일어나는 시기

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