# 소프 형식으로 기록을 남기면서 평가 항목을 채우려고 한다. 여기에 들어갈 내용으로 옳은 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=594775  
> language: ko  
> subject: 물리치료 진단평가

## 문제

소프 형식으로 기록을 남기면서 평가 항목을 채우려고 한다. 여기에 들어갈 내용으로 옳은 것은?

## 보기

1. 자료를 종합해 내린 문제의 해석 **✔ 정답**
2. 환자가 호소한 통증의 위치
3. 측정한 관절가동범위의 수치
4. 다음에 시행할 운동의 종류
5. 환자가 말한 생활에서의 어려움

**정답: 1**

## 해설

평가 항목에는 주관적 자료와 객관적 자료를 종합하여 환자의 문제가 무엇이고 그 원인이 어디에 있는지에 대한 치료사의 해석과 판단, 진전에 대한 평가를 적는다. 환자의 진술은 주관적 자료에, 측정값은 객관적 자료에, 앞으로 할 일은 계획에 적는다.

## 심화 해설

SOAP 노트는 주관적 정보(S), 객관적 정보(O), 평가(A), 치료 계획(P)의 네 가지 축으로 구성된 문제 중심 기록 방식입니다. 물리치료 임상에서 평가 항목을 채울 때 각 영역이 담당하는 정보의 성격을 정확히 구분하는 것이 기록의 완성도를 좌우합니다.

SOAP의 구성 요소와 정보의 성격

문제 중심 진행 기록(problem-oriented progress note)에서 SOAP 노트는 주관적 정보, 객관적 정보, 문제의 분석 또는 평가, 치료 계획으로 구성됩니다 [3]. 이 구조는 전자의무기록(EHR) 환경에서도 병력 청취와 신체 검진의 핵심 세부사항을 누락 없이 기록하도록 돕는 틀로 기능합니다 [2].

| 구분 | 정의 | 임상 예시 | 정보 출처 |
| --- | --- | --- | --- |
| S (Subjective) | 환자가 말로 보고하는 주관적 경험 | 통증 위치, 생활에서의 어려움, 피로감 | 환자 진술 |
| O (Objective) | 치료사가 측정·관찰한 객관적 사실 | 관절가동범위 수치, 도수근력검사 등급, 보행 패턴 | 측정 도구, 관찰 |
| A (Assessment) | 주관적·객관적 자료를 종합한 해석과 판단 | 문제 목록, 기능 제한의 원인 분석, 예후 | 치료사의 임상적 추론 |
| P (Plan) | 향후 중재와 재평가 계획 | 다음에 시행할 운동 종류, 치료 빈도, 단기 목표 | 치료 계획 수립 |

정답 해설

정답은 1번입니다. 평가(Assessment) 영역은 단순히 수집된 자료를 나열하는 곳이 아니라, 주관적 정보와 객관적 정보를 통합하여 환자의 문제를 해석하고 임상적 판단을 내리는 단계입니다. 근거 자료에서도 SOAP의 A가 "문제의 분석 또는 평가(analysis or assessment of the problems)"로 정의됩니다 [3]. 따라서 "자료를 종합해 내린 문제의 해석"은 A 영역에 기록하는 내용입니다.

나머지 보기는 각각 다른 SOAP 영역에 속합니다. 2번 환자가 호소한 통증의 위치와 5번 환자가 말한 생활에서의 어려움은 모두 환자의 진술에 기반하므로 S(주관적 정보)에 해당합니다. 3번 측정한 관절가동범위의 수치는 치료사가 도구로 측정한 사실이므로 O(객관적 정보)에 기록합니다. 4번 다음에 시행할 운동의 종류는 향후 중재 방향을 정하는 것이므로 P(치료 계획)에 속합니다.

임상 적용 관점

SOAP 형식은 물리치료 교육에서 임상 추론을 구조화하는 도구로도 활용됩니다. 정형물리치료 교육에서 증례기반학습(CBL)과 팀기반학습(TBL)을 SOAP 틀 안에서 통합했을 때 학생들의 임상 추론 능력 향상에 도움이 되었다는 보고가 있습니다 [4]. 이는 SOAP의 네 영역을 기계적으로 채우는 것이 아니라, 핵심! A 영역에서 S와 O를 연결 짓는 해석 과정이 임상 추론의 중심이라는 점을 시사합니다.

또한 표준화된 SOAP 기반 서식과 교육을 도입했을 때 추적 기록의 완전성과 조직화가 개선되었다는 임상 감사 결과도 있습니다 [1]. 기록의 질이 진료 연속성과 환자 안전에 직결된다는 점에서, 각 영역에 적합한 정보를 정확히 분류해 기록하는 습관은 국시뿐 아니라 실제 임상에서도 중요한 역량입니다.

혼동 주의! "환자가 말한 생활에서의 어려움"을 A로 오인하기 쉽습니다. 환자의 진술은 그 자체로는 S 영역의 자료이며, A 영역은 그 진술과 객관적 측정치를 종합해 "왜 그러한 어려움이 발생하는가"를 해석한 내용입니다. 예를 들어 "계단 오르기가 힘들어요"는 S에, "넙다리네갈래근 근력 저하로 인한 계단 오르기 기능 제한"은 A에 기록합니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Improving the Quality of Follow-Up Documentation Using a Structured Subjective, Objective, Assessment, and Plan (SOAP)-Based Template: A Two-Cycle Clinical Audit at Hasahesa Teaching Hospital, Sudan.일반논문Mohamed MHA, Mohamed MHA, Fathi Mohammed AO, Musa M, Mohamed AE, Elhag S, Elhadi S, Ahmed F, Dahab F, Mohammed H, Ahmed AAA, Mohamed Ahmed AMS, Babiker EHM, Ahamed KMA, Babiker B, Mohamed OAA, Abozamr YM, Fadlemola EAA, Abdalrahman A, Babikir MA, Ibrahim N. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.100189

- [2]The essential SOAP note in an EHR age.일반논문Pearce PF, Ferguson LA, George GS, Langford CA (2016) · DOI: 10.1097/01.NPR.0000476377.35114.d7

- [3]Implementation of the problem-oriented progress note in a skilled nursing facility.일반논문Shaughnessy MK, Burnett CN (1979) · DOI: 10.1093/ptj/59.2.160

- [4]Efficacy of an integrated case-based learning and team-based learning model within the subjective, objective, assessment, and plan framework in physical therapy education.일반논문Zhang R, Huang M, Xie J, Yang Y, Yan J, Wu Z, Yuan J, Aisaiti A, Jiang S, Guo Z, Shi K, Chen H, Ji S, Luo Q, Huang T. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1767677

## 임상 시나리오

SOAP 노트 A 영역 작성 가이드자료 나열이 아닌 임상적 해석을 담는 곳
평가(Assessment) 영역은 S와 O에서 수집한 정보를 단순히 반복하는 것이 아니라, 이를 종합하여 문제의 원인과 기능 제한의 연관성을 해석하는 단계입니다. 예를 들어 통증 위치(S)와 관절가동범위 제한(O)을 연결해 "견관절 충돌로 인한 외전 제한"과 같은 임상적 판단을 기록합니다.

A 영역에는 문제 목록, 기능 제한의 원인 분석, 예후 판단을 포함합니다. 환자의 진술(S)이나 측정치(O)를 그대로 옮겨 적는 것은 각각의 영역에 이미 기록되어야 할 내용이므로 A에서는 통합적 해석이 핵심입니다.

주의A 영역에 측정 수치나 환자의 말을 반복 기록하면 SOAP의 구조적 이점이 사라집니다. 특히 통증 위치나 생활의 어려움은 S 영역에, ROM 수치는 O 영역에 이미 기록되었는지 확인한 뒤 A에서는 해석만 작성해야 합니다.

## 핵심 개념

- **SOAP 노트** — 주관적 정보(S), 객관적 정보(O), 평가(A), 치료 계획(P)의 네 축으로 구성된 문제 중심 의무기록 방식
- **평가(Assessment)** — 주관적·객관적 자료를 종합하여 환자의 문제를 해석하고 임상적 판단을 내리는 SOAP의 한 영역
- **주관적 정보(Subjective)** — 환자가 말로 보고하는 통증 위치, 생활의 어려움 등 환자 진술에 기반한 정보
- **객관적 정보(Objective)** — 치료사가 측정·관찰한 관절가동범위 수치, 도수근력검사 등급 등 객관적 사실
- **치료 계획(Plan)** — 향후 중재 방향, 운동 종류, 치료 빈도, 단기 목표 등을 기록하는 SOAP의 한 영역

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