# 넷째 가슴신경 수준 척수손상 환자가 침상에서 처음으로 기립대를 이용해 세우는 훈련 중 어지럼증과 시야 흐림을 호소하며 혈압이 80/50 mmHg로 떨어졌다. 치료사가 취할 조치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 실기시험

## 문제

넷째 가슴신경 수준 척수손상 환자가 침상에서 처음으로 기립대를 이용해 세우는 훈련 중 어지럼증과 시야 흐림을 호소하며 혈압이 80/50 mmHg로 떨어졌다.
치료사가 취할 조치로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 증상이 사라질 때까지 기립대 각도를 그대로 유지한다
2. 기립대를 즉시 눕히고 다리를 올려 혈압을 회복시킨다 **✔ 정답**
3. 기립대 각도를 더 높여 적응을 촉진한다
4. 환자에게 심호흡을 빠르게 하여 혈압을 올리게 한다
5. 허벅지에 압박스타킹을 벗겨 혈액 순환을 돕는다

**정답: 2**

## 해설

체위성 저혈압은 척수손상 환자에서 기립 초기에 흔하며, 혈압 저하와 증상이 나타나면 즉시 눕혀 하지를 올려 정맥 환류를 증가시켜야 한다. 각도를 유지하거나 높이면 악화될 수 있고, 압박스타킹은 오히려 유지해야 한다. 이후 점진적 재기립과 복압 보조를 적용한다.

## 심화 해설

임상 상황 분석

넷째 가슴신경(T4) 수준 척수손상 환자가 기립대(tilt table)로 처음 세워지는 훈련 중 어지럼증, 시야 흐림, 혈압 80/50 mmHg 하강을 호소했다. 이는 기립성 저혈압(orthostatic hypotension, OH)의 전형적인 증상이다. T4 수준 손상은 교감신경의 심장 및 혈관 조절이 뇌간의 조절로부터 차단되는 중요한 경계 분절이다. T4 위쪽 손상에서는 내장신경(splanchnic nerve)을 통한 복부 혈관 수축이 소실되고, T1~T4의 심장교감신경 유출도 차단되어 기립 시 정맥 혈액이 하지와 내장에 저류(pooling)되면서 정맥환류가 감소하고 심박출량이 떨어진다[3][4].

척수손상 후 기립성 저혈압은 기립 직후 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 떨어질 때로 정의되며, 어지럼증·시야 흐림·실신 전 증상이 동반된다. 이 환자는 혈압이 80/50 mmHg로 떨어지고 증상을 호소하므로 즉각적인 중재가 필요한 상태다.

혼동 주의! 기립성 저혈압이 발생했을 때 기립 각도를 유지하거나(보기 1) 더 높이는 것(보기 3)은 뇌혈류 저하를 악화시켜 실신이나 추가 손상을 유발할 수 있다. 빠른 심호흡(보기 4)은 과호흡을 일으켜 뇌혈관 수축을 초래할 수 있어 오히려 증상을 악화시킨다. 압박스타킹을 벗기는 것(보기 5)은 정맥환류를 더욱 감소시키므로 금기다.

기립성 저혈압 증상이 나타나면 즉시 기립대를 눕히고 다리를 올려 중력에 의해 하지와 내장에 저류된 혈액을 중심 순환으로 복귀시켜 혈압을 회복시켜야 한다. 다리 거상은 정맥환류를 증가시켜 우심방 충만압과 심박출량을 회복시키는 가장 빠른 비약물적 중재다. 체계적 고찰에서도 척수손상 환자의 기립성 저혈압 관리에서 증상 발생 시 즉시 눕히고 다리를 올리는 것이 일차적 대응으로 제시된다[1][2].

병태생리적 기전

정상적으로 기립 시 압력수용기(baroreceptor)가 혈압 하강을 감지하면 교감신경 유출이 증가하여 말초혈관 수축, 심박수 증가, 심근수축력 증가가 일어난다. 그러나 T4 수준 척수손상에서는 뇌간의 혈관운동중추에서 내려오는 하행로가 차단되어 교감신경 절전신경세포(preganglionic sympathetic neuron)가 뇌의 조절을 받지 못한다. T4 위쪽 손상은 내장신경 유출(T5~T12)과 심장교감신경 유출(T1~T4)을 모두 차단하므로 기립 시 보상성 혈관수축과 심박수 증가가 일어나지 않는다[3][4].

또한 척수손상 후 장기간 침상안정은 혈관의 기저 긴장도 감소, 근육 펌프 작용 소실, 순환혈장량 감소를 초래하여 기립성 저혈압을 악화시킨다. 첫 기립 훈련에서 증상이 흔히 발생하는 이유다[2].

| 구분 | 기전 | 임상 적용 |
| --- | --- | --- |
| 즉시 눕히고 다리 거상 | 중력 제거로 정맥환류 증가, 중심혈액량 회복 | 증상 발생 시 일차 중재 |
| 기립대 각도 유지·상승 | 정맥 저류 지속, 뇌혈류 감소 악화 | 금기 |
| 빠른 심호흡 | 과호흡으로 뇌혈관 수축 유발 | 증상 악화 위험 |
| 압박스타킹 제거 | 정맥환류 감소, 혈압 하강 심화 | 금기 |

치료적 접근의 단계

급성 증상이 회복된 후에는 점진적 기립 적응 훈련이 필요하다. 비약물적 관리로는 복대(abdominal binder), 압박스타킹, 점진적 기립대 각도 증가, 하지 근육 펌프 운동, 적절한 수분 섭취 등이 있다. 이러한 중재는 정맥환류를 증가시키고 기립 내성을 향상시키는 데 효과적이다[1][2]. 그러나 증상이 발생한 시점에서는 우선 눕혀서 혈압을 회복시키는 것이 선행되어야 하며, 이후 활력징후가 안정되면 더 낮은 각도에서 다시 시작한다.

핵심! T4 이상 척수손상 환자의 첫 기립 훈련에서는 기립성 저혈압이 거의 예외 없이 나타날 수 있으므로, 기립 전 기저 혈압을 확인하고 기립 중 증상과 혈압을 지속적으로 모니터링해야 한다. 증상 발생 시 즉시 눕히고 다리를 올리는 것이 가장 안전하고 효과적인 일차 조치다.

참고 문헌 (논문 출처)

- [1]A systematic review of the management of orthostatic hypotension after spinal cord injury.메타분석/체계고찰Krassioukov A, Eng JJ, Warburton DE, Teasell R, Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence Research Team (2009) · DOI: 10.1016/j.apmr.2009.01.009

- [2]Non-pharmacological management of orthostatic hypotension after spinal cord injury: a critical review of the literature.일반논문Gillis DJ, Wouda M, Hjeltnes N (2008) · DOI: 10.1038/sc.2008.48

- [3]Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding clinical pathophysiology.일반논문Claydon VE, Steeves JD, Krassioukov A (2006) · DOI: 10.1038/sj.sc.3101855

- [4]Orthostatic hypotension and paroxysmal hypertension in humans with high spinal cord injury.일반논문Mathias CJ (2006) · DOI: 10.1016/S0079-6123(05)52015-6

## 임상 시나리오

기립대 훈련 중 기립성 저혈압 응급 대처T4 이상 척수손상 환자의 첫 기립 시 증상 발생 즉시 중재
기립대 훈련 중 어지럼증, 시야 흐림, 수축기 혈압 80mmHg 이하로 하강 시 즉시 기립대를 눕히고 다리를 거상한다. 이는 중력에 의해 하지와 내장에 저류된 혈액을 중심 순환으로 복귀시켜 정맥환류와 심박출량을 회복시키는 가장 빠른 비약물적 중재다.

T4 수준 손상은 심장교감신경(T1~T4)과 내장신경(T5~T12) 유출이 차단되어 기립 시 보상성 혈관수축과 심박수 증가가 일어나지 않는다. 장기간 침상안정으로 혈관 긴장도 감소, 근육 펌프 소실, 순환혈장량 감소가 동반되어 첫 기립 훈련에서 증상이 흔히 발생한다.

주의기립 각도를 유지하거나 높이는 행위, 빠른 심호흡 지시, 압박스타킹 제거는 모두 금기다. 각도 유지·상승은 뇌혈류 저하를 악화시키고, 과호흡은 뇌혈관 수축을 유발하며, 압박스타킹 제거는 정맥환류를 더욱 감소시켜 실신을 초래할 수 있다.

## 핵심 개념

- **기립성 저혈압** — 기립 시 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 하강하는 상태로, 어지럼증·시야 흐림·실신 전 증상이 동반된다.
- **T4 수준 척수손상** — 심장교감신경 유출(T1~T4)과 내장신경 유출(T5~T12)이 뇌간 조절에서 차단되어 기립 시 보상성 혈관수축과 심박수 증가가 소실된다.
- **정맥환류** — 말초 정맥혈이 우심방으로 되돌아오는 혈류량. 기립 시 하지와 내장에 혈액이 저류되면 감소하여 심박출량이 떨어진다.
- **다리 거상** — 하지를 심장보다 높게 올려 중력에 의해 저류된 혈액을 중심 순환으로 복귀시키는 비약물적 중재.
- **압박스타킹** — 하지 정맥에 외부 압력을 가해 정맥환류를 증가시키는 보조 장치. 기립성 저혈압 예방에 사용되며 증상 발생 시 제거하면 안 된다.

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