# 45세 여성이 2년 전 허리 부상 후 만성 요통이 지속되고 있다. 통증 수치는 3~5/10이지만, 허리가 다칠까 봐 모든 신체 활동을 피하고 집안일도 거의 하지 않는다. 최근에는 직장도 휴직 중이다. 영상 검사에서 경미한 퇴행성 변화 외 특이 소견은 없었다. 이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 중재는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=594090  
> language: ko  
> subject: 실기시험

## 문제

45세 여성이 2년 전 허리 부상 후 만성 요통이 지속되고 있다. 통증 수치는 3~5/10이지만, 허리가 다칠까 봐 모든 신체 활동을 피하고 집안일도 거의 하지 않는다. 최근에는 직장도 휴직 중이다. 영상 검사에서 경미한 퇴행성 변화 외 특이 소견은 없었다.
이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 중재는?

## 보기

1. 통증이 완전히 사라질 때까지 활동 제한
2. 강한 수동 치료로 통증을 빠르게 제거
3. 두려움-회피 신념을 다루는 인지행동적 접근과 점진적 활동 증가 **✔ 정답**
4. 허리 보조기를 착용하고 안정을 취하는 것
5. 통증 부위에 지속적인 냉찜질 적용

**정답: 3**

## 해설

만성 요통에서 두려움-회피 신념은 기능 장애를 악화시키는 주요 요인이다. 인지행동적 접근을 통해 잘못된 신념을 교정하고, 점진적으로 활동을 늘려가는 것이 근거 기반 중재이다.

## 심화 해설

만성 요통 환자에서 영상 소견이 경미함에도 불구하고 일상생활 전반을 회피할 만큼 기능 저하가 뚜렷하다면, 통증 자체보다 두려움-회피 신념(fear-avoidance beliefs)이 장애를 유지시키는 핵심 기전으로 작동하고 있을 가능성이 높다. 이 환자는 허리가 다칠 것이라는 인지적 해석이 활동 회피를 강화하고, 활동 감소가 다시 근력·지구력 저하와 자신감 상실로 이어지는 악순환에 들어가 있다.

두려움-회피 모델과 만성 요통

급성 손상 이후 통증을 ‘위험 신호’로 해석하면 보호적 회피가 나타나는데, 조직 손상이 회복된 뒤에도 이러한 회피가 지속되면 오히려 신체활동 저하, 근위축, 사회적 위축이 장애를 고정시킨다. 문제의 환자는 통증 수치가 3~5/10으로 극심하지 않음에도 집안일과 직장 생활을 모두 중단한 상태이므로, 통증 강도보다 통증에 대한 파국적 해석과 회피 행동이 기능 장애의 주요 원인으로 판단된다.

인지행동적 접근과 점진적 활동 증가의 근거

Vibe Fersum 등(2019)의 무작위 대조군 연구는 비특이적 만성 요통 환자에게 인지기능치료(cognitive functional therapy, CFT)를 적용했을 때, 도수치료와 운동 병행군에 비해 3년 추적 관찰에서 장애와 통증 강도 개선에 효과적임을 보고했다[1]. CFT는 통증에 대한 비정상적 신념과 두려움-회피 행동을 다루면서, 환자가 두려워하는 움직임과 활동을 점진적으로 재노출시키는 방식으로 구성된다.

Baez 등(2018)의 체계적 문헌고찰에서도 재활 전문가가 시행하는 인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT)와 심리교육이 요통 환자의 두려움-회피 신념을 줄이는 데 효과적임을 확인했다[2]. 이는 단순한 통증 완화 수기가 아니라 환자의 부적응적 인지와 회피 행동을 교정하는 중재가 만성 요통의 장애 개선에 우선되어야 함을 뒷받침한다.

오답 감별

| 보기 | 문제점 |
| --- | --- |
| 1. 통증이 완전히 사라질 때까지 활동 제한 | 두려움-회피를 강화하고 근력·지구력 저하를 악화시킴 |
| 2. 강한 수동 치료 | 수동적 중재에 의존하게 하여 자기효능감과 능동적 대처를 저해함 |
| 4. 허리 보조기 착용과 안정 | 외적 지지에 의존하게 하여 체간 근육의 기능 저하와 회피 행동을 고정시킴 |
| 5. 지속적 냉찜질 | 일시적 통증 조절에 그치며 두려움-회피 신념과 기능 회복에는 효과가 없음 |

핵심! 만성 요통에서 영상 소견과 통증 강도가 기능 장애의 정도를 설명하지 못할 때는 심리사회적 요인, 특히 두려움-회피 신념을 반드시 평가해야 한다. 혼동 주의! 통증이 있다고 해서 활동을 전면 중단하는 것은 단기적 안정감을 줄 수 있으나, 만성 통증에서는 장애를 악화시키는 대표적인 부적응 대처 전략이다.

최근 연구들도 만성 요통에서 심리적 유연성과 가치 기반 활동을 강조하는 수용전념치료(acceptance and commitment therapy, ACT) 기반 물리치료, 통증 신경과학 교육과 회복탄력성 접근이 심리적 위험 요인과 기능 개선에 유효함을 보고하고 있다. 이는 모두 통증을 ‘제거해야 할 손상’으로만 보지 않고, 통증과 공존하면서도 의미 있는 활동을 확장해 나가는 방향으로 중재해야 함을 시사한다. 따라서 이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 중재는 두려움-회피 신념을 다루는 인지행동적 접근과 점진적 활동 증가이다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain-a randomized controlled trial 3-year follow-up.RCT/임상시험Vibe Fersum K, Smith A, Kvåle A, Skouen JS, O'Sullivan P (2019) · DOI: 10.1002/ejp.1399

- [2]Evaluation of Cognitive Behavioral Interventions and Psychoeducation Implemented by Rehabilitation Specialists to Treat Fear-Avoidance Beliefs in Patients With Low Back Pain: A Systematic Review.메타분석/체계고찰Baez S, Hoch MC, Hoch JM (2018) · DOI: 10.1016/j.apmr.2017.11.003

## 임상 시나리오

만성 요통의 두려움-회피 신념 중재통증보다 심리사회적 요인이 장애를 유지시킨다
영상 소견이 경미하고 통증 수치가 3~5/10에 불과한데도 일상생활 전반을 회피한다면, 두려움-회피 신념이 장애의 핵심 기전이다. 통증을 위험 신호로 해석하는 인지가 활동 회피를 강화하고, 활동 감소가 근위축과 자신감 상실로 이어지는 악순환을 끊어야 한다.

우선 중재는 인지행동적 접근과 점진적 활동 증가이다. 인지기능치료는 통증에 대한 비정상적 신념을 교정하면서 환자가 두려워하는 움직임에 단계적으로 재노출시키는 방식으로, 3년 추적 관찰에서 장애와 통증 개선에 효과적이었다.

주의통증이 있다고 활동을 전면 중단하거나 허리 보조기에 의존하게 하면 단기적 안정감은 있을 수 있으나, 만성 통증에서는 부적응 대처로 작용하여 장애를 악화시킨다. 수동적 중재에만 의존하지 말고 환자의 자기효능감과 능동적 대처를 반드시 강화해야 한다.

## 핵심 개념

- **두려움-회피 신념** — 통증을 위험 신호로 해석하여 활동을 회피하는 인지적 신념으로, 만성 통증에서 장애를 유지시키는 핵심 기전
- **인지기능치료** — 통증에 대한 비정상적 신념과 두려움-회피 행동을 다루며 두려워하는 움직임에 점진적으로 재노출시키는 치료
- **인지행동치료** — 부적응적 인지와 회피 행동을 교정하여 두려움-회피 신념을 줄이는 심리적 중재
- **파국적 해석** — 통증을 실제 조직 손상보다 과도하게 위험한 것으로 해석하는 인지 왜곡
- **자기효능감** — 자신이 특정 활동을 성공적으로 수행할 수 있다는 믿음으로, 능동적 대처의 기반

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