# 새 투약 절차를 도입하기 전에 생길 수 있는 오류를 미리 찾아 대비하는 분석 방법은?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

새 투약 절차를 도입하기 전에 생길 수 있는 오류를 미리 찾아 대비하는 분석 방법은?

## 보기

1. 근본원인분석
2. 오류유형과 영향분석 **✔ 정답**
3. 적신호사건 조사
4. 인시던트 보고 분석
5. 스위스치즈 모형 분석

**정답: 2**

## 해설

환자안전 위험분석은 사고가 난 뒤 원인을 거슬러 찾는 후향적 방법과 사고가 나기 전에 위험을 예측하는 전향적 방법으로 나뉜다. 오류유형과 영향분석은 새 절차나 장비를 들이기 전에 일어날 수 있는 오류를 열거하고 심각도와 발생 가능성을 따져 대비하는 전향적 방법이다.

## 심화 해설

환자안전 위험분석은 사고가 이미 일어난 뒤에 원인을 거슬러 찾는 후향적 방법과, 사고가 나기 전에 위험을 미리 예측해 손보는 전향적 방법으로 나뉩니다. 오류유형과 영향분석(failure mode and effects analysis, FMEA)은 대표적인 전향적 방법입니다.
전향적 분석이 필요한 이유는 새 절차나 새 장비가 들어오는 시점에 있습니다. 아직 사고가 없으니 분석할 사건 자료도 없지만, 바뀐 절차에는 예전에 없던 빈틈이 생겨 있습니다. 오류유형과 영향분석은 새 절차를 단계별로 쪼갠 뒤 각 단계에서 무엇이 잘못될 수 있는지를 모두 적어 보고, 그 오류가 생길 가능성과 발견되지 않을 가능성, 그리고 환자에게 미칠 심각도를 따져 점수로 매깁니다. 점수가 높은 항목부터 절차를 고치거나 이중확인을 넣어 미리 막습니다. 사고가 나기를 기다리지 않고 종이 위에서 미리 실패를 해 보는 방법이라고 이해하면 됩니다.
그래서 새 투약 절차를 도입하기 전에 생길 수 있는 오류를 미리 찾아 대비하는 방법은 2번 오류유형과 영향분석입니다.
오답을 정리하면 이렇습니다. 1번 근본원인분석은 이미 일어난 사고를 놓고 왜 그런 일이 생겼는지를 거슬러 올라가 체계의 원인을 찾는 후향적 방법입니다. 3번 적신호사건 조사도 사망이나 중대한 손상이 발생한 뒤에 시행하는 후향적 활동입니다. 4번 인시던트 보고 분석은 이미 보고된 사건 자료를 모아 경향을 살피는 것이므로 자료가 쌓인 뒤에야 가능합니다. 5번 스위스치즈 모형은 여러 겹의 방어막에 난 구멍이 일렬로 겹칠 때 사고가 난다는 것을 설명하는 이론 모형이지 분석 기법이 아닙니다.
가장 자주 섞이는 짝은 오류유형과 영향분석과 근본원인분석입니다. 사고 전에 앞을 내다보면 전향적인 오류유형과 영향분석이고, 사고 후에 뒤를 돌아보면 후향적인 근본원인분석입니다. 시점 하나로 갈립니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 분석을 마친 뒤입니다. 위험 점수를 매겨 놓고 절차를 실제로 고치지 않으면 문서만 남으므로, 개선안을 절차서에 반영하고 시행 후 다시 확인해야 합니다.
이것만은 기억하세요. 사고 전에 미리 오류를 예측하면 오류유형과 영향분석, 사고 뒤에 원인을 캐면 근본원인분석입니다.

## 임상 시나리오

사고 나기 전에 막기전향적 분석과 후향적 분석
환자안전 위험분석은 시점으로 갈립니다. 전향적 분석은 사고가 나기 전에 위험을 예측해 손보는 방법이고, 후향적 분석은 이미 일어난 사고의 원인을 거슬러 찾는 방법입니다. 새 절차나 새 장비를 들일 때는 사건 자료가 없으므로 전향적 방법을 씁니다.

오류유형과 영향분석은 새 절차를 단계별로 쪼개 각 단계에서 무엇이 잘못될 수 있는지 적고, 발생 가능성과 발견 어려움, 심각도를 따져 점수를 매깁니다. 점수가 높은 곳부터 절차를 고칩니다. 사고 뒤에 체계의 원인을 캐는 근본원인분석과 시점으로 구분하고, 분석 후에는 반드시 절차서에 반영합니다.

## 핵심 개념

- **오류유형과 영향분석(failure mode and effects analysis, FMEA)** — 새 절차의 단계마다 생길 오류를 미리 예측해 대비하는 전향적 분석법입니다.
- **근본원인분석(root cause analysis, RCA)** — 이미 일어난 사고의 체계적 원인을 거슬러 찾는 후향적 분석법입니다.
- **적신호사건(sentinel event)** — 사망이나 중대한 손상을 부른 예기치 않은 중대 안전사건입니다.
- **전향적 분석(prospective analysis)** — 사고가 나기 전에 위험을 미리 찾아 손보는 분석 방식입니다.
- **스위스치즈 모형(Swiss cheese model)** — 여러 방어막의 구멍이 겹칠 때 사고가 난다고 설명하는 이론 모형입니다.

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