# 다른 환자에게 처방된 약을 투여한 것을 알아차린 간호사가 가장 먼저 할 일은?

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> language: ko  
> subject: 간호관리학

## 문제

다른 환자에게 처방된 약을 투여한 것을 알아차린 간호사가 가장 먼저 할 일은?

## 보기

1. 간호기록에 투약 경위를 자세히 적는다.
2. 환자안전 보고서를 작성해 부서에 제출한다.
3. 같은 오류가 생기지 않게 투약 절차를 고친다.
4. 환자의 상태와 활력징후를 확인한다. **✔ 정답**
5. 담당 의사에게 알려 처치 지시를 받는다.

**정답: 4**

## 해설

투약오류가 일어났을 때는 환자에게 미칠 해를 줄이는 일이 가장 앞선다. 오류를 알아차린 즉시 환자의 상태와 활력징후를 사정해 이상 반응이 있는지 판단해야 이후 처치와 보고의 내용이 정해진다. 담당 의사 보고와 안전보고서 작성, 절차 개선은 환자 사정 뒤에 이어진다.

## 심화 해설

투약오류(medication error)는 처방과 다른 약이나 용량, 경로, 대상에게 투약이 이루어진 것을 말합니다. 다른 환자에게 처방된 약을 투여한 상황은 대상이 뒤바뀐 투약오류에 해당합니다.
오류가 일어난 뒤의 대응에는 정해진 순서가 있고, 그 순서를 정하는 기준은 환자에게 미칠 해를 줄이는 일이 가장 앞선다는 원칙입니다. 약은 이미 몸에 들어갔으므로 지금부터 할 수 있는 일은 그 약이 이 환자에게 어떤 영향을 주고 있는지 확인하는 것입니다. 그래서 가장 먼저 환자의 상태와 활력징후를 사정합니다. 의식 수준과 호흡, 맥박, 혈압, 알레르기 반응 여부를 확인해야 지금 급한 처치가 필요한 상태인지 아닌지가 정해지고, 의사에게 보고할 때도 무슨 약이 언제 얼마나 들어갔고 환자가 지금 어떤 상태인지를 함께 전할 수 있습니다. 사정 없이 보고부터 하면 의사도 지시를 내릴 근거가 없습니다.
그래서 가장 먼저 할 일은 환자의 상태와 활력징후를 확인하는 4번입니다.
오답을 정리하면 이렇습니다. 1번 간호기록 작성은 반드시 해야 하는 일이지만 환자 사정보다 앞설 수는 없고, 기록할 내용 자체가 사정 결과를 담아야 합니다. 2번 환자안전 보고서 작성은 같은 오류를 막기 위한 절차여서 환자 상태를 확인하고 필요한 조치를 마친 뒤에 합니다. 3번 투약 절차 개선은 사건 처리가 끝난 다음 이루어지는 후속 활동이므로 순서가 가장 뒤입니다. 5번 담당 의사 보고도 꼭 필요하지만, 환자 상태를 파악한 뒤에 해야 실효가 있습니다.
자주 섞이는 짝은 환자안전 보고서와 간호기록입니다. 간호기록에는 실제 투약 내용과 환자 상태, 시행한 처치처럼 진료에 필요한 사실을 적습니다. 환자안전 보고서는 재발을 막기 위한 별도의 보고 체계여서 기록지에 보고서를 제출했다고 적지 않습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 환자에게 알리는 일입니다. 숨기면 신뢰가 무너지므로 확인한 사실을 솔직히 설명하고 앞으로의 관찰 계획을 함께 전해야 합니다.
이것만은 기억하세요. 투약오류를 알아차리면 환자 사정이 먼저이고 그다음이 의사 보고, 기록, 안전보고서, 절차 개선의 순서입니다.

## 임상 시나리오

약이 잘못 들어갔을 때투약오류 발생 후 대응 순서
다른 환자에게 처방된 약이 들어간 것을 알아차리면 환자 사정이 가장 먼저입니다. 약은 이미 몸에 들어갔으므로 의식 수준과 활력징후, 알레르기 반응을 확인해 지금 급한 처치가 필요한 상태인지부터 판단합니다.

사정을 마치면 무슨 약이 언제 얼마나 들어갔고 환자가 어떤 상태인지를 담아 담당 의사에게 보고하고 지시를 받습니다. 이어 간호기록에 사실을 적고 환자안전 보고서를 제출하며, 투약 절차 개선은 사건 처리가 끝난 뒤의 후속 활동입니다. 환자에게는 확인한 사실과 관찰 계획을 솔직히 설명합니다.

## 핵심 개념

- **투약오류(medication error)** — 처방과 다른 약이나 용량, 경로, 대상에게 투약이 이루어진 오류입니다.
- **활력징후(vital signs)** — 체온과 맥박, 호흡, 혈압처럼 몸 상태를 나타내는 기본 측정값입니다.
- **환자 사정(patient assessment)** — 환자의 상태를 관찰하고 측정해 지금 필요한 것을 판단하는 과정입니다.
- **환자안전 보고서(patient safety report)** — 재발을 막기 위해 안전사고를 별도 체계로 알리는 보고 문서입니다.
- **근접오류(near miss)** — 오류가 있었으나 환자에게 도달하기 전에 발견되어 막힌 경우입니다.

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