# 「국민건강보험법」상 가입자에게 요양비를 지급하는 경우에 해당하는 것은?

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> subject: 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법」상 가입자에게 요양비를 지급하는 경우에 해당하는 것은?

## 보기

1. 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우 **✔ 정답**
2. 요양기관에서 건강검진을 받은 경우
3. 요양기관에서 입원 진료를 받은 경우
4. 본인이 부담한 금액이 상한액을 넘은 경우
5. 요양기관에서 약제를 조제받은 경우

**정답: 1**

## 해설

요양비는 요양기관이 아닌 곳에서 받은 출산·진료 등에 대해 공단이 비용을 돌려주는 현금급여다.

## 심화 해설

요양비의 개념

요양비는 가입자나 피부양자가 요양기관이 아닌 장소에서 출산, 진료, 조제 등을 받은 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 건강보험공단이 지급하는 현금급여입니다. 요양기관에서 진료를 받으면 진료비 중 일부만 본인이 부담하고 나머지는 공단이 요양기관에 직접 지급하는 요양급여가 적용되지만, 요양기관을 이용할 수 없는 불가피한 상황에서는 본인이 먼저 비용을 지불한 뒤 공단으로부터 돌려받는 구조입니다.

요양비는 현금으로 지급되는 보험급여이고, 요양급여는 현물(의료서비스)로 제공되는 보험급여라는 점이 가장 큰 차이입니다.

핵심! 요양비가 인정되는 대표적인 경우는 요양기관이 아닌 곳에서의 출산, 긴급한 상황에서의 진료, 의료기관이 없는 도서·벽지에서의 조제 등입니다.

| 구분 | 요양급여 | 요양비 |
| --- | --- | --- |
| 지급 형태 | 현물급여(의료서비스 직접 제공) | 현금급여(비용 사후 상환) |
| 이용 장소 | 요양기관 | 요양기관이 아닌 장소 |
| 지급 방식 | 공단이 요양기관에 직접 지급 | 본인이 먼저 부담 후 공단에 청구 |
| 예시 | 병원 입원 진료, 약국 조제 | 요양기관 외 장소에서의 출산, 긴급 진료 |

보기 1의 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우는 요양비 지급 사유에 해당합니다. 출산은 질병 치료가 아니므로 요양급여 대상이 아니지만, 요양기관이 아닌 곳에서 출산했다면 그 비용을 요양비로 보전받을 수 있습니다.

보기 2의 건강검진은 요양급여가 아닌 건강검진이라는 별도의 급여 체계로 운영됩니다. 보기 3의 입원 진료와 보기 5의 약제 조제는 요양기관에서 이루어졌으므로 요양급여에 해당합니다. 보기 4의 본인부담상한액 초과는 요양비가 아니라 본인부담상한제에 따라 초과 금액을 공단이 사후 환급하는 별도의 제도입니다.

혼동 주의! 본인부담상한제 초과 환급도 현금으로 돌려받는다는 점에서 요양비와 헷갈릴 수 있습니다. 그러나 요양비는 요양기관이 아닌 장소에서 받은 의료행위에 대한 비용 보전이고, 본인부담상한제는 요양기관에서 받은 요양급여에 대해 본인이 부담한 금액이 상한을 넘었을 때 초과분을 돌려주는 제도입니다.

요양비는 요양기관 이용이 불가능하거나 곤란한 상황에서 의료 접근성을 보장하기 위한 보충적 급여입니다. 국민건강보험법은 요양급여를 원칙으로 하되, 요양기관 외 장소에서의 출산이나 긴급 진료처럼 불가피한 경우에 한해 요양비를 지급하도록 규정하고 있습니다.

## 임상 시나리오

요양비 지급 사유요양기관 밖 의료이용 시 현금 보전
요양비는 요양기관이 아닌 장소에서 출산, 긴급 진료, 도서·벽지 조제 등을 받은 경우 그 비용을 사후에 현금으로 지급한다.

요양기관에서 받은 진료는 요양급여에 해당하므로 요양비가 아니라 공단이 요양기관에 직접 비용을 지급한다.

주의본인부담상한제 초과 환급도 현금으로 돌려받지만, 이는 요양급여에 대한 사후 정산이므로 요양비와 구분해야 한다.

## 핵심 개념

- **요양비** — 가입자나 피부양자가 요양기관이 아닌 장소에서 출산·진료·조제 등을 받은 경우 그 비용을 공단이 지급하는 현금급여
- **요양급여** — 요양기관에서 진료·조제 등을 받은 경우 의료서비스 자체를 제공하는 현물급여
- **본인부담상한제** — 요양급여에 대해 본인이 부담한 연간 금액이 상한액을 초과하면 초과분을 공단이 사후 환급하는 제도
- **현금급여** — 비용을 사후에 현금으로 지급하는 보험급여 방식
- **현물급여** — 의료서비스 자체를 직접 제공하는 보험급여 방식

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