# 「국민건강보험법」상 건강보험심사평가원이 관장하는 업무에 해당하는 것은?

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> language: ko  
> subject: 보건의약관계법규

## 문제

「국민건강보험법」상 건강보험심사평가원이 관장하는 업무에 해당하는 것은?

## 보기

1. 보험료의 부과와 징수 업무
2. 요양급여의 적정성 평가 **✔ 정답**
3. 요양급여비용의 지급 업무
4. 건강보험 재정의 운용과 관리
5. 가입자와 피부양자의 자격 관리

**정답: 2**

## 해설

요양급여 적정성 평가는 심평원, 보험료·지급·재정·자격은 공단 소관이다.

## 심화 해설

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 국민건강보험법에 따라 설립된 기관으로, 건강보험 재정에서 지출되는 요양급여비용이 적정하게 사용되고 있는지를 심사하고 평가하는 역할을 합니다. 보기에서 제시된 업무 중 요양급여의 적정성 평가가 심평원의 고유 업무에 해당합니다.

심평원은 요양기관이 청구한 요양급여비용을 심사하여 지급 여부와 금액을 결정하고, 요양급여가 의학적으로 적정하게 제공되었는지를 평가합니다. 이는 건강보험 재정의 효율적 운용과 의료서비스의 질 관리라는 두 가지 목적을 동시에 달성하기 위한 핵심 기능입니다.

나머지 보기들은 각각 다른 기관의 업무입니다. 보험료의 부과와 징수, 건강보험 재정의 운용과 관리, 가입자와 피부양자의 자격 관리는 모두 국민건강보험공단의 소관 업무입니다. 공단은 보험자로서 가입자를 관리하고 보험료를 거두어 재정을 운용하는 역할을 담당합니다. 반면 심평원은 공단으로부터 요양급여비용 심사·평가 업무를 위탁받아 수행하는 별도의 법정 기관입니다.

요양급여비용의 지급 업무는 심평원의 심사 결과에 따라 실제로 비용을 지급하는 절차로, 최종적인 지급 주체는 국민건강보험공단입니다. 심평원이 심사하여 지급 금액을 확정하면 공단이 요양기관에 해당 비용을 지급하는 구조입니다. 따라서 지급 업무 자체는 공단의 역할로 구분하는 것이 정확합니다.

| 구분 | 국민건강보험공단 | 건강보험심사평가원 |
| --- | --- | --- |
| 주요 기능 | 보험자(재정 운영 주체) | 심사·평가 전문 기관 |
| 핵심 업무 | 보험료 부과·징수, 자격 관리, 급여비용 지급, 재정 운용 | 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가 |
| 설립 근거 | 국민건강보험법 | 국민건강보험법 |

핵심! 문제에서 '관장하는 업무'라는 표현이 나오면 해당 기관의 고유한 법정 업무를 묻는 것입니다. 심평원은 '심사'와 '평가'라는 이름 그대로, 비용이 적정한지 심사하고 의료서비스의 질을 평가하는 기관이라는 점을 기억하면 됩니다.

혼동 주의! 요양급여비용의 '심사'와 '지급'을 혼동하지 않아야 합니다. 심사는 심평원, 지급은 공단이 담당합니다. 심평원이 지급 금액을 결정하더라도 실제 지급 행위는 공단이 수행하는 구조입니다.

간호대학생으로서 임상 실습 중 요양기관에서 이루어지는 진료비 청구와 관련된 용어를 접할 때, 이 두 기관의 역할 구분을 이해하고 있으면 의료보험 체계의 작동 원리를 파악하는 데 도움이 됩니다. 예를 들어 환자에게 제공된 간호서비스가 요양급여로 인정되는지 여부는 심평원의 심사 기준에 따라 결정되며, 이는 간호 실무의 범위와 기록의 중요성에도 영향을 미칩니다.

## 임상 시나리오

공단 vs 심평원 업무 구분보험 재정 운영과 심사·평가의 주체를 구분하라
국민건강보험공단은 보험자로서 보험료 부과·징수, 자격 관리, 급여비용 지급, 재정 운용을 담당한다.

건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사와 요양급여 적정성 평가를 고유 업무로 수행한다.

주의요양급여비용의 심사는 심평원, 실제 지급은 공단이 한다. 심사 결과로 금액이 확정되어도 지급 주체는 공단이다.

## 핵심 개념

- **건강보험심사평가원** — 요양급여비용 심사와 요양급여 적정성 평가를 담당하는 법정 기관
- **국민건강보험공단** — 보험자로서 보험료 부과·징수, 자격 관리, 급여비용 지급, 재정 운용을 담당
- **요양급여 적정성 평가** — 의료서비스가 의학적으로 타당하게 제공되었는지 심평원이 평가하는 업무
- **요양급여비용 심사** — 요양기관이 청구한 진료비를 심평원이 심사하여 지급 여부와 금액을 결정하는 절차

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