# 우리나라 진료비 지불제도 가운데 행위별수가제의 특징으로 옳은 것은?

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> subject: 지역사회간호학

## 문제

우리나라 진료비 지불제도 가운데 행위별수가제의 특징으로 옳은 것은?

## 보기

1. 등록된 환자 수에 따라 미리 정한 금액을 지급한다
2. 질병군별로 미리 정해 둔 금액을 한꺼번에 지급한다
3. 제공한 진료 행위마다 값을 매겨 진료비를 지급한다 **✔ 정답**
4. 의료인에게 근무 기간에 따라 일정한 보수를 지급한다
5. 보험자와 공급자가 총액을 미리 협상해 정해 지급한다

**정답: 3**

## 해설

행위별수가제는 진찰·검사·수술 등 제공한 진료 행위마다 수가를 매겨 합산 지급하는 방식이다.

## 심화 해설

진료비 지불제도의 기본 구조

병원이나 의원이 진료를 제공하면 그 대가를 누가, 어떤 기준으로 지급하는지에 따라 지불제도가 달라집니다. 우리나라 건강보험은 단일 보험자(single-payer) 체계로, 모든 의료기관이 동일한 수가 체계 아래에서 진료비를 청구합니다[2]. 지불제도는 크게 행위별수가제, 인두제, 포괄수가제(질병군별 지불), 봉급제, 총액계약제로 나뉘며, 보기 1~5는 각각 서로 다른 지불방식을 설명하고 있습니다.

행위별수가제의 정의와 작동 방식

행위별수가제(fee-for-service)는 의료인이 제공한 진료 행위 하나하나에 가격을 매겨 그 합계만큼 진료비를 지급하는 방식입니다. 진찰, 검사, 처치, 수술 등 개별 서비스마다 정해진 수가가 있고, 의료기관은 이를 모두 합산해 보험자에게 청구합니다. 우리나라 건강보험은 기본적으로 행위별수가제를 기반으로 운영되며, 모든 의료기관이 치료 및 수술에 대한 급여 청구 시 동일한 수가 코드를 사용합니다[2]. 예를 들어 환자가 외래에서 진찰을 받고 혈액검사와 X선 촬영을 한 뒤 간단한 처치까지 받았다면, 각각의 행위에 부여된 수가를 더한 금액이 병원이 받는 진료비가 됩니다.

보기별 지불제도 구분

| 보기 | 지불제도 | 지급 기준 |
| --- | --- | --- |
| 1 | 인두제 | 등록된 환자 수에 따라 미리 정한 금액을 지급 |
| 2 | 포괄수가제(질병군별 지불) | 질병군별로 미리 정해 둔 금액을 일괄 지급 |
| 3 | 행위별수가제 | 제공한 진료 행위마다 값을 매겨 지급 |
| 4 | 봉급제 | 의료인에게 근무 기간에 따라 일정한 보수를 지급 |
| 5 | 총액계약제 | 보험자와 공급자가 총액을 미리 협상해 정해 지급 |

혼동 주의! 인두제와 총액계약제는 모두 ‘미리 정한다’는 특징이 있어 헷갈리기 쉽습니다. 인두제는 등록 환자 1인당 금액을 정하는 것이고, 총액계약제는 전체 진료비 총액을 협상으로 정한다는 점에서 다릅니다.

행위별수가제의 장점과 단점

행위별수가제는 의료인이 제공한 만큼 보상받으므로 의료의 양적 확대를 유도하고, 새로운 의료기술의 도입이 빠르다는 장점이 있습니다. 그러나 과잉진료를 부추겨 진료비를 증가시킬 수 있다는 구조적 문제가 있습니다. 한국의 건강보험심사평가원(HIRA)은 의료기관이 청구한 진료가 적절했는지 심사하는데, 이는 행위별수가제 하에서 발생할 수 있는 과잉 청구를 견제하기 위한 장치입니다[1]. 행위별수가제는 제공량이 많아질수록 수입이 늘어나는 구조이므로, 불필요한 검사나 처치가 늘어날 유인이 항상 존재합니다.

우리나라 제도에서의 실제 적용

우리나라 건강보험은 단일 보험자 체계 아래에서 행위별수가제를 기본으로 하되, 일부 질병군에 대해서는 포괄수가제를 혼용하고 있습니다. 소아외과 영역에서 정부가 2021년부터 수술에 대한 가산 수가(add-on payment)를 단계적으로 확대한 사례는 행위별수가제의 작동 방식을 잘 보여줍니다[4]. 특정 수술 행위에 대해 기본 수가에 더해 추가 금액을 지급하는 방식은, 개별 행위에 가격을 매겨 보상하는 행위별수가제의 전형적인 조정 기전입니다. 또한 전문과목별로 건강보험 급여 청구액을 분석해 의사 인력 분포와 업무량을 비교한 연구에서도, 각 전문과목이 청구한 행위별 수가의 총합이 분석 단위로 사용되었습니다[3]. 이는 우리나라 진료비 지불의 핵심 축이 여전히 행위별수가제임을 보여줍니다.

핵심! 문제에서 ‘제공한 진료 행위마다 값을 매겨 지급한다’는 표현은 행위별수가제의 정의 그 자체입니다. 보기 2의 ‘질병군별로 미리 정해 둔 금액’은 포괄수가제(DRG)에 해당하며, 행위별수가제와 가장 자주 비교되는 제도이므로 함께 기억해 두는 것이 좋습니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Dilemmas Within the Korean Health Insurance System.일반논문Park D, Chang MC (2020) · DOI: 10.3961/jpmph.20.074

- [2]Mapping Korean National Health Insurance Reimbursement Claim Codes for Therapeutic and Surgical Procedures to SNOMED-CT to Facilitate Data Reuse.일반논문Kang H, Park HA (2022) · DOI: 10.3233/SHTI220040

- [3]Allocative inefficiency in physician workforce distribution: specialty-level NHI-covered reimbursement analysis in South Korea's single-payer system.일반논문Kim SC, Ryu JI. (2026) · DOI: 10.3389/fpubh.2026.1878385

- [4]Impact of expanded pediatric surgery add-on payments on claimed surgical fees: a multi-institutional data analysis.일반논문Son J, Lee S, Park S, Kim W, Kim W, Seo JM, Oh C. (2026) · DOI: 10.4174/astr.2026.110.6.391

## 임상 시나리오

행위별수가제 실무 포인트진료비 청구와 심사의 기본 원리
우리나라 건강보험은 단일 보험자 체계로 모든 의료기관이 동일한 수가 코드를 사용해 청구한다. 진찰·검사·처치·수술 각각의 행위에 부여된 수가를 합산하여 보험자에게 청구한다.

행위별수가제는 제공량이 많을수록 수입이 증가하는 구조이므로 과잉진료 유인이 항상 존재한다. 건강보험심사평가원(HIRA)이 청구 적정성을 심사하여 이를 견제한다.

일부 질병군에는 포괄수가제를 혼용하며, 특정 수술 행위에 기본 수가 외 가산 수가(add-on payment)를 지급하는 방식도 행위별수가제의 조정 기전에 해당한다.

주의인두제와 총액계약제는 모두 '미리 정한다'는 특징이 있어 혼동하기 쉽다. 인두제는 등록 환자 1인당 금액을, 총액계약제는 전체 진료비 총액을 사전에 정한다는 점에서 다르다.

## 핵심 개념

- **행위별수가제** — 의료인이 제공한 진찰·검사·처치·수술 등 개별 진료 행위마다 가격을 매겨 그 합계만큼 진료비를 지급하는 방식
- **인두제** — 의료기관에 등록된 환자 수를 기준으로 1인당 미리 정한 금액을 지급하는 방식
- **포괄수가제** — 질병군별로 진료비 총액을 미리 정해 두고 환자 1인당 일괄 지급하는 방식
- **총액계약제** — 보험자와 의료공급자가 일정 기간의 전체 진료비 총액을 사전에 협상하여 정하는 방식
- **건강보험심사평가원** — 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 심사하여 과잉 청구를 견제하는 기관

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