# 59歳の患者は肝硬変と以前から確認されている大きな食道静脈瘤があり、先行する嘔吐を伴わない吐血を発症しました。初期の血液製剤による蘇生後、患者は意識清明で気道が確保されており、血圧104/66 mmHg、脈拍106/分です。二本の太い静脈路が確保されています。現在、意識障害や緊張性腹水はありません。緊急内視鏡検査が手配されており、看護師が確認または実施できる以下の薬剤指示があります。最も可能性の高い出血源、内視鏡検査前の二つの薬理学的処置、および今後2時間で灌流の回復を最もよく追跡する二つのベッドサイドパラメータを選択してください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=569388&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Illness Management  
> category: PA

## 問題

59歳の患者は肝硬変と以前から確認されている大きな食道静脈瘤があり、先行する嘔吐を伴わない吐血を発症しました。初期の血液製剤による蘇生後、患者は意識清明で気道が確保されており、血圧104/66 mmHg、脈拍106/分です。二本の太い静脈路が確保されています。現在、意識障害や緊張性腹水はありません。緊急内視鏡検査が手配されており、看護師が確認または実施できる以下の薬剤指示があります。最も可能性の高い出血源、内視鏡検査前の二つの薬理学的処置、および今後2時間で灌流の回復を最もよく追跡する二つのベッドサイドパラメータを選択してください。

Condition

Select 1
門脈圧亢進性食道静脈瘤出血
疾患後のストレス関連胃潰瘍出血
繰り返しの激しい嘔吐による粘膜裂傷
慢性的な滲出を伴う門脈圧亢進性胃症

Actions to take

Select 2
活動性出血中に経口プロプラノロールを開始する
内視鏡検査前に処方された静脈内オクトレオチドを開始する
将来の意識障害を予防するために経口ラクツロースを投与する
内視鏡検査前に処方された静脈内セフトリアキソンを開始する
門脈圧を下げるために静脈内フロセミドを投与する

Parameters to monitor

Select 2
ベッドサイドでの血圧と脈拍の傾向
入院後の血清アンモニア濃度
前回の外来受診時と比較した腹囲
初期蘇生後の時間尿量
栄養に対する血清アルブミンの経時的反応

## 解説

食道静脈瘤出血を選択してください。処方されたオクトレオチドとセフトリアキソンを開始してください。血圧と脈拍の傾向、および時間尿量をモニタリングしてください。既知の大きな静脈瘤と急性吐血は、内視鏡で出血源が確定されるものの、静脈瘤出血を主要な作業診断とします。急性静脈瘤出血が疑われる場合、内視鏡検査前に血管作動薬治療と抗菌薬予防が適応となります。ベッドサイドでの血行動態と尿量は、補完的な灌流情報を提供します。

## 詳細解説

正解
食道静脈瘤出血を選択してください。処方されたオクトレオチドとセフトリアキソンを開始してください。血圧と脈拍の傾向、および時間尿量をモニタリングしてください。

これが正解である理由
既知の大きな静脈瘤と急性吐血は、内視鏡で出血源が確定されるものの、静脈瘤出血を主要な作業診断とします。急性静脈瘤出血が疑われる場合、内視鏡検査前に血管作動薬治療と抗菌薬予防が適応となります。ベッドサイドでの血行動態と尿量は、補完的な灌流情報を提供します。

臨床像
初期蘇生が成功しても、それは出血が止まったことの証明ではなく、継続的な監視への移行です。再発性の吐血、血圧低下、頻脈の悪化、または尿量減少は、迅速な再評価とエスカレーションを必要とします。

記憶のフック
循環を安定させ、門脈流入を減らし、感染を予防し、決定的な止血を得る。これらは補完的なタスクであり、普遍的な分刻みの順序付けルールではありません。

NCLEX意思決定ルール
活動性出血の管理を二次予防や他の肝硬変合併症の治療と区別してください。内視鏡診断が確定するまで、指示された血管作動薬療法や抗菌薬予防を延期しないでください。

他の選択肢が不正解である理由
潰瘍出血は依然として鑑別診断の可能性がありますが、既知の大きな静脈瘤は選択された出血源を支持します。激しい嘔吐がない場合、粘膜裂傷はあまり支持されません。慢性胃症による滲出は、この急性期の症状とはあまり一致しません。プロプラノロールは安定化後の予防に属し、活動性出血中に低血圧を悪化させる可能性があります。ラクツロースは、ここでは存在しない脳症に対処するものであり、止血効果はありません。フロセミドは急性静脈瘤出血の治療薬ではなく、灌流を損なう可能性があります。アンモニア、腹囲、アルブミンは、即時の蘇生反応ではなく、他の疾患の側面に対処するものです。ヘモグロビンは臨床的に重要ですが、これらのベッドサイドの選択肢には含まれておらず、灌流評価の代わりにはなりません。

出典
AASLD variceal bleeding

## 臨床シナリオ

練習問題：初期蘇生が成功しても、それは出血が止まったことの証明ではなく、継続的な監視への移行です。再発性の吐血、血圧低下、頻脈の悪化、または尿量減少は、迅速な再評価とエスカレーションを必要とします。

## 重要概念

- **Portal hypertension** — 門脈系の圧が上昇している状態です。
- **Vasoactive therapy** — 血管の緊張や局所的な血流を変化させる薬剤です。
- **Perfusion** — 組織の機能を維持するのに十分な血液が組織に供給されている状態です。

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## 他の言語で読む

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