# 一位成年個案接受 tenecteplase 治療急性缺血性腦中風後 2 小時。將前 24 小時護理的每個動作進行分類。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568932&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Potential for Alterations in Body Systems > category: ROR ## 題目 一位成年個案接受 tenecteplase 治療急性缺血性腦中風後 2 小時。將前 24 小時護理的每個動作進行分類。 | | 排程的前 24 小時監測 | 延後或避免直到後續影像檢查或出現緊急適應症 | 緊急升級處理 | | --- | --- | --- | --- | | 在前 24 小時內將血壓維持在 180/105 mm Hg 以下 | | | | | 即使症狀改善，仍繼續依規範進行神經學和血壓評估 | | | | | 在後續影像檢查前，於血栓溶解後 2 小時給予常規 aspirin | | | | | 在無緊急適應症時，為求方便而現在插入鼻胃管或導尿管 | | | | | 對突然的劇烈頭痛、嘔吐或新的神經學惡化做出反應 | | | | | 對新的舌頭腫脹、喘鳴或呼吸困難做出反應 | | | | ## 解析 依規範進行神經學和血壓監測，並將血壓維持在 180/105 mm Hg 以下，屬於排程的前 24 小時護理。在後續影像檢查排除出血之前，應暫停抗血小板或抗凝血治療，且可避免的侵入性管路應延後，因為它們可能引發出血。突然的頭痛、嘔吐、神經學惡化，或舌頭和氣道腫脹需要立即升級處理。 ## 深入解析 正確答案 第 1 列和第 2 列為排程監測，第 3 列和第 4 列應延後或避免直到安全檢查點，第 5 列和第 6 列需要緊急升級處理。 為何符合 血栓溶解護理結合了嚴密監測、避免可預防的出血，以及快速辨識出血或血管性水腫。 臨床圖像 穩定的基準值並不能消除風險。護理師繼續執行規範檢查，並對新的神經學或氣道變化立即做出反應。 記憶連結 按時監測，延後可能出血的處置，對任何新的腦部或氣道警訊進行升級處理。 NCLEX 規則 在前 24 小時內，使用血栓溶解後規範和後續影像檢查點，而非常規給藥或侵入性設備的時機。 為何其他選項失敗 早期給予 aspirin 和放置可避免的侵入性管路會增加出血風險。當出現嚴重頭痛、惡化、舌頭腫脹或喘鳴時，等待下一次排程評估是不安全的。 參考資料 12026 AHA/ASA 急性缺血性腦中風指引 22026 NCLEX-RN 測驗計畫 ## 臨床情境 血壓為 172/98 mm Hg，且神經學檢查結果與治療後立即的基準值相符。個案仍有出血、血管性水腫和誤吸的風險。 ## 重要概念 - **dysphagia screen** — 中風後經口進食前，先進行床邊吞嚥評估（吞水測試、聲音品質）。 - **permissive hypertension** — 缺血性中風早期允許較高的血壓，以維持半暗帶的灌流。 - **VTE prophylaxis** — 立即使用SCDs，tPA後24小時以上使用heparin/LMWH，若有心房顫動則終身使用。 ## 相同主題題目 - [For each clinical scenario, select the corresponding 2022 ACC/AHA/HFSA heart-failure stage…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393413&lang=zh-tw) - [An adult is 2 hours post-tenecteplase for acute ischemic stroke. Classify each action for …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393414&lang=zh-tw) - [An immobile adult with dysphagia is on hospital day 4 after acute ischemic stroke. Classif…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393415&lang=zh-tw) - [A client admitted with an acute stroke coughs and develops a wet voice during the initial …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395564&lang=zh-tw) - [Two hours after a lower-leg fracture is immobilized, the client reports escalating pain de…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395612&lang=zh-tw) - [A hospitalized client develops early acute kidney injury after several days of vomiting an…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396180&lang=zh-tw) - [Two days after a femur fracture, a client develops sudden hypoxemia, confusion, and a pete…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397278&lang=zh-tw) - [A client with a lower-leg fracture in a cast reports rapidly worsening pain despite analge…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=497750&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568932&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568932&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568932&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568932&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568932&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_