# 檢視皮膚與活動時間軸，並判斷壓力性損傷預防計畫是否有效。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568924&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 題目 檢視皮膚與活動時間軸，並判斷壓力性損傷預防計畫是否有效。 | Time | Data | | --- | --- | | Day 1 | 薦椎皮膚完整且發白。個案需要大量協助翻身，並有尿失禁發作。 | | Day 2 | 薦椎上有一持續性非發白性紅斑區域，觸感溫熱且有壓痛。紀錄顯示翻身間隔達 4 至 5 小時。 | | Day 3 | 該區域呈暗紫紅色，減壓後仍非發白，且更疼痛。皮膚仍完整。 | Q1. 護理師應如何解讀這 3 天的趨勢？ 皮膚發現顯示正常老化造成的預期瘀傷 預防計畫有效，因為皮膚仍完整 儘管目前計畫執行中，壓力相關組織損傷仍在惡化 Q2. 照護計畫的哪一項改變最優先？ 用力按摩暗紫紅色區域，並在其下方放置環形坐墊 為該部位減壓、個別化翻身、增加壓力再分佈、處理潮濕，並重新評估 避免翻身，讓個案能不中斷地睡眠 Q3. 之後的哪一項發現最能代表改善？ 在持續減壓後，紅斑與疼痛減輕，且皮膚保持完整 該區域變黑且變硬，但個案表示感覺減退 因為使用特殊床墊而停止翻身 ## 解析 持續性非發白性紅斑，接著出現暗紫紅色變色、疼痛加劇，以及翻身遺漏，顯示壓力相關組織損傷正在惡化，而非有效預防。護理師應立即為該部位減壓、重新評估皮膚與疼痛、依個案耐受度個別化翻身計畫、使用適當的壓力再分佈支撐面、處理潮濕，並處理營養與活動問題。支撐面不能取代翻身與皮膚評估。改善的表現應為在持續減壓後，紅斑與疼痛減輕且皮膚完整；用力按摩與環形裝置會增加組織壓力。 ## 深入解析 需辨識的趨勢 薦椎發現從風險進展為非發白性發紅，再變為暗紫紅色變色且疼痛加劇。翻身遺漏與持續潮濕顯示預防計畫正在失效。 優先處置 立即為該部位減壓、重新評估皮膚與疼痛、個別化翻身、使用壓力再分佈支撐面、控制潮濕、支持營養，並評估反應。 NCLEX 決策原則 床墊是計畫的輔助；它永遠不能取代移動、檢視、潮濕照護與重新評估。 其他選項為何失敗 等待皮膚破損會錯過早期組織損傷。用力搓揉可能加重傷害，而環形裝置會在其邊緣集中壓力。固定時間表應依風險、耐受度與觀察到的皮膚反應調整。 資料來源 1國際指引：翻身 2國際指引：支撐面 3國際指引：預防性皮膚照護 42026 NCLEX-RN 考試計畫 ## 臨床情境 基本照護與舒適 一位中風後左側無力的老年人需要大量協助翻身，並有尿失禁。護理師檢視 3 天內的皮膚發現與照護執行情形。 ## 重要概念 - **晚期失智** — 重度認知與功能受損之嚴重階段 — FAST 7或MDS極高。 - **謹慎手餵** — 以舒適優於量為原則之口餵協助 — 優於PEG。 - **Choosing Wisely** — 識別低價值或可能有害介入之倡議。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=zh-tw) - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=zh-tw) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=zh-tw) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=zh-tw) - [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=zh-tw) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=zh-tw) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=zh-tw) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568924&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568924&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568924&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568924&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568924&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_