# 一位護理師正在照顧一名因血胸放置胸腔引流管的78歲住院譫妄病人，病人反覆嘗試拔除管路。醫師已開立軟式手腕約束帶。以下哪些措施屬於適當使用身體約束？請選擇所有正確答案。

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> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

一位護理師正在照顧一名因血胸放置胸腔引流管的78歲住院譫妄病人，病人反覆嘗試拔除管路。醫師已開立軟式手腕約束帶。以下哪些措施屬於適當使用身體約束？請選擇所有正確答案。

1

記錄使用約束的具體行為、嘗試之替代方案、種類與部位、監測結果、病人與家屬衛教

2

至少每2小時評估循環、皮膚完整性、關節活動度、排泄需求，並解除約束以提供照護及翻身

3

在使用約束帶前，先嘗試最少限制替代方案，如1:1看護、家屬陪伴、連指手套、低床、環境調整等

4

將約束帶緊密地綁好，目的是防止病人的手腕產生任何活動，從而保護胸管避免意外脫落。

5

以快速解開繩結將約束帶綁在床架可動部位（非床欄），以免床位調整時繩帶被收緊

6

在每班交班開始時更新約束醫囑，無需進行重點重新評估，只要病人仍然混亂且有自我傷害的風險。

## 解析

記錄需要約束的具體行為、已嘗試替代方案、約束細節、監測及教育（選項1）。至少每2小時評估循環、皮膚、關節活動度及如廁需求，並解除約束以提供照護和翻身（選項2）。施加約束前先嘗試並記錄最少限制的替代方案（選項3）。用可快速解開的結將約束帶固定於可移動床架，而不是床欄（選項5）。約束帶與手腕間應容納兩指，不可毫無鬆度地固定手腕（選項4）。不能只因混亂持續，就在沒有重點再評估的情況下自動續開處方（選項6）。

## 深入解析

以三大CMS/TJC義務整合約束概念：(1)最後手段原則 — 先嘗試替代方案並文件化。(2)時限性醫囑 — 非行為性內科醫囑須由醫師重新評估後最多每24小時續開；行為性約束醫囑時限（成人4小時、青少年9-17歲2小時、兒童<9歲1小時）並要求醫師/LIP於1小時內面對面評估；PRN約束醫囑禁止。(3)主動監測 — q2h解除評估（循環、皮膚、ROM、水分、排泄）；行為/暴力約束時q15min或依機構政策持續觀察。其他必要：二指寬適合度、快速解開繩結綁於床架可動部、勿綁於床欄、勿用床單/紗布作臨時約束、嘗試病人/家屬衛教、於最早安全時點中止。四床欄全升若用於阻止自主下床亦視為約束。

## 臨床情境

內外科病房。病人：78歲男性，術後第3天住院誘發譫妄，外傷性血胸放置胸管，過去4小時內三度拉扯胸管儘管再導向。看護不可得。家屬離開。處方醫師剛剛開立雙側軟式手腕約束帶。

## 重要概念

- **最少限制介入（Least-Restrictive Intervention）** — 要求護理師在進入更具限制性的措施前嘗試影響最低且能維持安全之策略的倫理與法律原則；CMS與TJC要求約束應用前須有文件化之替代方案
- **二指寬適合度（Two-Fingerbreadth Fit）** — 正確約束袖口適合度標準：護理師應能在袖口與病人皮膚間滑入二指以確保充分循環；過於緊縮即代表壓迫性損傷與神經血管障礙風險
- **時限性約束醫囑（Time-Limited Restraint Order）** — CMS與TJC要求身體約束醫囑須註明最大時間並要求醫師重新評估；非行為性醫囑最多每24小時續開；行為性醫囑限成人4小時、青少年2小時、兒童1小時；禁PRN醫囑

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