# Một điều dưỡng đang chăm sóc bệnh nhân 78 tuổi nhập viện bị mê sảng và nhiều lần cố gắng kéo ống dẫn lưu màng phổi đặt cho tràn máu màng phổi. Bác sĩ đã chỉ định cố định cổ tay mềm. Hành động nào phản ánh việc sử dụng cố định thân thể đúng cách? Chọn tất cả đáp án đúng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=vi > language: vi > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## Câu hỏi Một điều dưỡng đang chăm sóc bệnh nhân 78 tuổi nhập viện bị mê sảng và nhiều lần cố gắng kéo ống dẫn lưu màng phổi đặt cho tràn máu màng phổi. Bác sĩ đã chỉ định cố định cổ tay mềm. Hành động nào phản ánh việc sử dụng cố định thân thể đúng cách? Chọn tất cả đáp án đúng. 1 Ghi chép hành vi cụ thể biện minh cho cố định, các biện pháp thay thế đã thử, loại và vị trí, kết quả theo dõi, và giáo dục bệnh nhân/gia đình 2 Đánh giá tuần hoàn, tính toàn vẹn da, biên độ vận động khớp và nhu cầu vệ sinh ít nhất mỗi 2 giờ và tháo cố định để chăm sóc và xoay trở 3 Thử các biện pháp ít hạn chế nhất trước (người trông 1:1, gia đình bên cạnh, găng mitten, giường thấp, điều chỉnh môi trường) trước khi áp dụng cố định 4 Sử dụng dây cố định chắc chắn với mục đích ngăn chặn mọi cử động của cổ tay bệnh nhân, từ đó bảo vệ ống dẫn lưu ngực khỏi bị tuột ra bất ngờ. 5 Buộc dây cố định bằng nút thắt tháo nhanh vào phần khung giường có thể di động (không phải thanh chắn bên) để dây không bị siết khi điều chỉnh giường 6 Gia hạn y lệnh cố định vào đầu mỗi ca trực, mà không thực hiện đánh giá tập trung lại, miễn là bệnh nhân vẫn lú lẫn và có nguy cơ tự làm hại bản thân. ## Giải thích Ghi chép hành vi cần kiềm chế, biện pháp thay thế đã thử, chi tiết dụng cụ, theo dõi và giáo dục (Lựa chọn 1). Ít nhất mỗi 2 giờ đánh giá tuần hoàn, da, tầm vận động và nhu cầu đi vệ sinh; tháo để chăm sóc và đổi tư thế (Lựa chọn 2). Thử và ghi chép biện pháp ít hạn chế nhất trước khi áp dụng (Lựa chọn 3). Buộc bằng nút tháo nhanh vào khung giường di động, không vào thanh chắn (Lựa chọn 5). Phải luồn được hai ngón tay giữa cổ tay và dụng cụ, không cố định chặt không có độ lỏng (Lựa chọn 4). Không tự động gia hạn y lệnh mà không đánh giá tập trung chỉ vì người bệnh còn lú lẫn (Lựa chọn 6). ## Giải thích chuyên sâu Khung tóm tắt cố định quanh ba yêu cầu CMS/TJC: (1) Nguyên tắc cuối cùng — thử và ghi chép biện pháp thay thế trước. (2) Y lệnh có thời hạn — y lệnh y khoa không hành vi được gia hạn bởi bác sĩ tối đa mỗi 24 giờ sau đánh giá lại; y lệnh hành vi có thời hạn (4 giờ người lớn, 2 giờ thanh thiếu niên 9-17, 1 giờ trẻ <9) và yêu cầu bác sĩ/LIP đánh giá trực tiếp trong vòng 1 giờ; y lệnh PRN BỊ CẤM. (3) Theo dõi tích cực — q2h tháo/đánh giá tuần hoàn, da, ROM, nước, vệ sinh (q15min cho cố định hành vi/bạo lực với quan sát liên tục theo cơ sở). Khác cần thiết: vừa hai ngón tay, nút thắt tháo nhanh vào phần khung giường di động, không bao giờ vào thanh chắn, không dùng tấm trải/gạc làm cố định tạm, thử giáo dục bệnh nhân/gia đình, ngừng ở thời điểm an toàn sớm nhất. Bốn thanh chắn nâng cũng được coi là cố định khi dùng để ngăn rời giường tự nguyện. ## Tình huống lâm sàng Khoa nội-ngoại. Bệnh nhân: nam 78 tuổi, ngày 3 hậu phẫu kèm mê sảng do nhập viện, ống dẫn lưu màng phổi đặt cho tràn máu màng phổi do chấn thương, đã kéo ống ba lần trong 4 giờ qua mặc dù đã chuyển hướng. Không có người trông. Gia đình đã rời. Bác sĩ vừa chỉ định cố định cổ tay mềm hai bên. ## Khái niệm chính - **Can thiệp ít hạn chế nhất (Least-Restrictive Intervention)** — Nguyên tắc đạo đức và pháp lý yêu cầu điều dưỡng thử chiến lược ít tác động nhất duy trì an toàn trước khi tiến tới biện pháp hạn chế hơn; biện pháp thay thế được ghi chép là yêu cầu của CMS và TJC trước khi áp dụng cố định - **Vừa hai ngón tay (Two-Fingerbreadth Fit)** — Tiêu chuẩn cho độ vừa cổ tay cố định đúng cách: điều dưỡng phải có thể luồn hai ngón tay giữa cổ tay và da bệnh nhân để đảm bảo tuần hoàn đầy đủ; chặt hơn mức này cho thấy nguy cơ tổn thương do chèn ép và suy giảm thần kinh-mạch máu - **Y lệnh cố định có thời hạn (Time-Limited Restraint Order)** — Yêu cầu của CMS và TJC rằng y lệnh cố định thân thể phải nêu thời gian tối đa và yêu cầu bác sĩ đánh giá lại; y lệnh không hành vi gia hạn tối đa mỗi 24 giờ; y lệnh hành vi giới hạn 4 giờ người lớn, 2 giờ thanh thiếu niên, 1 giờ trẻ em; cấm y lệnh PRN ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=vi) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=vi) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=vi) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=vi) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=vi) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=vi) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=vi) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._