# 看護師は、血胸のために胸腔ドレーンを留置されている78歳のせん妄患者を担当しています。この患者は胸腔ドレーンを繰り返し抜去しようとしています。担当医は柔らかい手首拘束帯の使用を指示しました。身体拘束の適切な使用を反映する行動はどれか。当てはまるものをすべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=ja > language: ja > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 問題 看護師は、血胸のために胸腔ドレーンを留置されている78歳のせん妄患者を担当しています。この患者は胸腔ドレーンを繰り返し抜去しようとしています。担当医は柔らかい手首拘束帯の使用を指示しました。身体拘束の適切な使用を反映する行動はどれか。当てはまるものをすべて選べ。 1 抑制を正当化する具体的な行動、試みた代替案、種類と位置、モニタリング所見、患者・家族教育を文書化する 2 少なくとも2時間ごとに循環・皮膚の完全性・関節可動域・排泄ニーズを評価し、抑制を解除してケアと体位変換を提供する 3 抑制適用前に1:1見守り、家族の付き添い、ミトン、低床ベッド、環境調整など最小制限の代替を最初に試みる 4 胸腔ドレーンの偶発的な抜去を防ぐため、患者の手首の動きを完全に防ぐように拘束具をぴったりと装着する。 5 ベッド調整時にストラップが締まらないよう、サイドレールではなくベッドフレームの可動部に素早く解ける結び目で固定する 6 焦点を絞った再評価を行わず、患者が混乱し自傷行為のリスクがある状態が続くという条件で、各勤務交代の始めに拘束指示を更新する。 ## 解説 抑制を要する行動、試した代替策、抑制具の詳細、監視、教育を記録する（選択肢1）。少なくとも2時間ごとに循環、皮膚、関節可動域、排泄ニーズを評価し、ケアと体位変換のため抑制具を外す（選択肢2）。抑制前に最小限の制限的代替策を試し記録する（選択肢3）。抑制具はサイドレールではなく可動ベッドフレームにクイックリリース結びで固定する（選択肢5）。手首と抑制具の間に指2本分を確保し、余裕なく固定しない（選択肢4）。混乱が続くという理由だけで、焦点を絞った再評価なしに指示を自動更新できない（選択肢6）。 ## 詳細解説 抑制を3つのCMS/TJC義務を中心に整理：(1)最終手段原則 — 代替を先に試み文書化。(2)時間制限処方 — 非行動医療処方は医師再評価後最大24時間毎に更新；行動抑制処方は時間制限（成人4時間・青少年9-17歳2時間・小児<9歳1時間）+医師/LIPの1時間以内対面評価；PRN抑制処方は禁止。(3)能動モニタリング — q2h解除して評価（循環・皮膚・ROM・水分・排泄）・行動/暴力抑制時はq15minまたは施設方針による継続観察。その他必須：2横指適合性、ベッドフレーム可動部への素早く解ける結び目、サイドレールに結ばない、シーツ/ガーゼを臨時抑制として使用禁止、患者・家族教育の試み、安全な最早の時点で中止。サイドレール4本全挙上も自発的離床防止目的なら抑制とみなされる。 ## 臨床シナリオ 内科外科病棟。患者：78歳男性、術後3日目院内誘発せん妄、外傷性血胸で胸腔ドレナージ、再方向付けにもかかわらず過去4時間で3回ドレーンを引っ張る。見守り不可。家族帰宅。医師が両側ソフトリストレストレーントをたった今処方。 ## 重要概念 - **最小制限介入（Least-Restrictive Intervention）** — 看護師がより制限的な手段に進む前に安全を維持する最も影響の少ない戦略を試みることを要求する倫理的・法的原則；CMSとTJCにより抑制適用前の文書化された代替が要求される - **2横指適合性（Two-Fingerbreadth Fit）** — 適切な抑制カフの適合基準：看護師がカフと患者皮膚の間に2横指を滑り込ませることができ、十分な循環を確保する；これより締まると圧迫損傷と神経血管障害のリスク - **時間制限抑制処方（Time-Limited Restraint Order）** — 身体抑制処方に最大時間を明記し医師再評価を要求するCMS・TJC要件；非行動処方は最大24時間毎に更新可；行動処方は成人4時間・青少年2時間・小児1時間に制限；PRN処方は禁止 ## 同じテーマの問題 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=ja) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=ja) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=ja) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=ja) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=ja) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=ja) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ja) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=568914&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_